Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 17, № 2 (2022)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2022-17-2

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗОВ 

14-22 171
Аннотация

Фолликулярная лимфома (ФЛ) относится к индолентным зрелоклеточным В-клеточным лимфомам и, несмотря на рецидивирующее течение, в целом характеризуется благоприятным прогнозом с многолетней общей выживаемостью. Однако примерно в 20 % случаев заболевание имеет агрессивное течение с ранним прогрессированием и 5-летней общей выживаемостью всего 50 %, что свидетельствует о биологической неоднородности ФЛ. Ввиду крайне неблагоприятного прогноза случаи с прогрессированием заболевания в течение 2 лет от начала лечения представляют большую клиническую проблему.
Какие прогностические модели риска ранней прогрессии ФЛ нам доступны и какие режимы 2-й и последующих линий противоопухолевой терапии использовать? Нужна ли высокодозная консолидация и когда?
Выбор оптимальной терапии при ранней прогрессии ФЛ является сложной задачей и зависит как от варианта проведенного ранее лечения и статуса пациента, так и от объективно доступных терапевтических возможностей.
В случае ранней прогрессии ФЛ после проведенной иммунохимиотерапии применяют альтернативный режим на основе ранее не использованного моноклонального антитела к СD20 (ритуксимаба или обинутузумаба) и химиопрепаратов неперекрестного действия. При СНОР-подобной индукционной терапии оптимальным препаратом 2-й линии является бендамустин. Кроме цитостатиков в комбинации с моноклональными антителами к СD20 в настоящее время в терапии ФЛ активно применяют новые агенты (иммуномодуляторы, ингибиторы сигнальных путей В-клеточного рецептора и гистонметилтрансферазы, BCL-2-ингибиторы и др.). В многочисленных клинических исследованиях продолжается активный поиск перспективных терапевтических опций для лечения ФЛ с тестированием новых лекарственных препаратов к другим В-клеточным мишеням и различными механизмами действия.
В статье представлен клинический случай ФЛ с ранней генерализованной прогрессией, неэффективностью последующей интенсификации лечения с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток и выбором терапии спасения в реалиях 2009–2012 гг.

23-29 190
Аннотация

Острые лейкозы (ОЛ) у детей в возрасте до 1 года являются очень редкой патологией, составляя до 5 % всех случаев ОЛ детского возраста. Клиническое течение младенческих ОЛ крайне агрессивное, с частой экстрамедуллярной диссеминацией, инициальным гиперлейкоцитозом и аберрациями с вовлечением гена MLL. Преобладание неблагоприятных клинико-лабораторных характеристик приводит к тому, что результаты лечения по современным протоколам у детей до 1 года остаются неудовлетворительными: 4-летняя бессобытийная выживаемость при остром лимфобластном лейкозе составляет 50,9 ± 4,5 %, 3-летняя бессобытийная выживаемость при остром миелоидном лейкозе – 72–74 %.
Оптимизация программ терапии младенческих ОЛ с учетом анатомо-физиологических особенностей детей, включения таргетных (блинатумомаб), эпигенетических и клеточных технологий является актуальной и в настоящее время нерешенной задачей детской онкологии-гематологии.

РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 

30-35 205
Аннотация

Мутации JAK2 могут быть связаны с любой фенотипической формой хронических миелопролиферативных неоплазий, тогда как мутации MPL и CALR возникают, как правило, в случаях эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза и не наблюдаются при истинной полицитемии. Представлен клинический случай наличия соматической мутации CALR (c.1154_1155insGTGTC; p.E386fs*46) у пациента в возрасте 36 лет с JAK2‑отрицательным статусом с диагнозом истинной полицитемии. В январе 2018 г. впервые зафиксированы изменения в гемограмме пациента, в июне 2018 г. на основании диагностического исследования трепанобиоптата костного мозга был поставлен диагноз истинной полицитемии. При молекулярно-генетическом исследовании ДНК пациента не выявлено мутаций в экзонах 12 и 14 гена JAK2 и в гене MPL. Мутация в гене CALR обнаружена при скрининге методом гетеродуплексного анализа с последующим электрофорезом в полиакриламидном геле, затем подтверждена и идентифицирована методом Сэнгера как с.1154_1155insGTGTC; p.E386fs*46. Уровень аллельной нагрузки, определенный методом пиросеквенирования, в образце от июня 2018 г. составил 20 %. Можно предположить, что выявленная мутация CALR с.1154_1155insGTGTC; p.E386fs*46 имеет значение в развитии фенотипа полицитемии у данного пациента.

36-42 102
Аннотация

Представлен редкий случай анафилактического шока на введение лекарственного средства, содержащего рекомбинантный фактор свертывания крови VIII 4-го поколения. Анафилактический шок представляет серьезную опасность для жизни пациента с гемофилией А. Временное воздержание от повторного введения фактора свертывания VIII, кожная проба, подтверждающая возможность выбора лекарственного средства, и процедура десенсибилизации пациента предоставляют врачу шанс продолжения заместительной гемостатической терапии у пациента с гемофилией А.
Основная цель наблюдения заключается в определении порядка действий по преодолению последствий анафилактического шока и продолжения профилактического введения концентрата фактора свертывания крови VIII для предупреждения кровотечений у ребенка с редким случайным сочетанием анафилактической реакции и врожденных нарушений свертывания крови.

43-50 304
Аннотация

Острый миеломоноцитарный лейкоз – редкая форма лейкоза, при которой происходит поражение костного мозга морфологически незрелыми опухолевыми клетками, которые в последующем вытесняют нормальный клеточный состав и вовлекают в патологический процесс другие системы организма. Среди всех острых миелоидных лейкозов 5–30 % составляет миеломоноцитарная форма. Особенностью данной формы лейкоза являются внекостномозговые проявления – лейкемиды, возникновение которых чаще всего свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. В настоящей статье представлен клинический случай острого миеломоноцитарного лейкоза с развитием экстрамедуллярного поражения кожи (лейкемиды).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ 

51-59 125
Аннотация

Введение. В настоящее время гематология является динамично развивающейся наукой ввиду углубленного изучения молекулярных механизмов той или иной болезни. Благодаря лучшему пониманию биологии онкогематологических заболеваний удается синтезировать новые препараты с таргетным механизмом действия, что благоприятно сказывается на лечении пациентов. В частности, при множественной миеломе после введения в клиническую практику ингибиторов протеасом, иммуномодулирующих препаратов отмечено улучшение показателей общей выживаемости. Однако характеристика механизмов, ответственных за трансформацию нормальных плазматических клеток в злокачественные, все также затруднена, в связи с чем изучение патобиологических основ множественной миеломы на сегодняшний день является актуальной задачей.
Цель исследования – оценить возможное влияние экспрессии гена MAGE-C1 и наличия белка mage-c1 у больных с впервые выявленной множественной миеломой на противоопухолевый ответ бортезомибсодержащей терапии.
Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 33 больных множественной миеломой. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Международной рабочей группы по изучению ММ (IMWG, 2014). У 32 больных индукционный этап терапии состоял из бортезомибсодержащих курсов, 1 больной в схемы 1-й линии был включен леналидомид. Всем больным в дебюте заболевания определяли экспрессию гена MAGE-C1 методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в плазматических клетках пунктата костного мозга и белка mage-c1, определенного иммуногистохимическим методом в трепанобиоптате костного мозга. В качестве контроля исследовали материал костного мозга здоровых доноров.
Результаты. При оценке статистической взаимосвязи экспрессии гена MAGE-C1 и белка mage-c1 выявлено, что при низких значениях экспрессии гена MAGE-C1 не наблюдалось высокой экспрессии белка mage-c1. При этом высокая экспрессия исследуемого гена всегда ассоциировалась с экспрессией белка выше нормальных значений. Анализ, направленный на поиск взаимосвязи между детекцией гена MAGE-C1 и белка mage-c1 и степенью противоопухолевого ответа после 6 курсов индукционной терапии показал, что наличие высокой экспрессии изучаемых параметров ассоциировалось с худшим ответом на бортезомибсодержащее лечение.
Заключение. В рамках проведенного анализа удалось подтвердить, что результаты 2 методов сопоставимы. Однофакторный анализ продемонстрировал, что у больных со сниженными показателями экспрессии гена MAGE-C1 и белка mage-c1 достижение противоопухолевого ответа на бортезомибсодержащие схемы достоверно выше, в то время как высокая экспрессия сопровождается рефрактерностью к бортезомибу.

60-74 135
Аннотация

Введение. Изучение генетических предикторов течения неходжкинских лимфом является одним из актуальных направлений онкогематологии. Крайне интересным представляется поиск значимых маркеров, отражающих важнейшие этапы патогенеза опухоли. Одну из ключевых ролей в развитии нестабильности генома играют дефекты систем репарации. Нарушения микросателлитных повторов по типу микросателлитной нестабильности (microsatellite instability, MSI), в частности аберраций микросателлитных тетрануклеотидных повторов (elevated microsatellite alterations at selected tetranucleotide repeats, EMAST), характерны для дефицита системы репарации ошибочно спаренных нуклеотидов. Анализ микросателлитного профиля также позволяет детектировать потерю гетерозиготности (loss of heterozygosity, LOH). Феномен LOH является интегральным отражением нестабильности генома.
Цель исследования – анализ значения MSI, в частности EMAST, и LOH при фолликулярной лимфоме (ФЛ), диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфоме (ДВККЛ) и B-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности (ВКЛВСЗ).
Материалы и методы. Исследование было выполнено методом мультиплексной полимеразной цепной реакции и последующего фрагментного анализа с использованием диагностических панелей COrDIS Plus и COrDIS MSI у 85 пациентов с ФЛ, у 32 пациентов с ДВККЛ и у 37 пациентов с ВКЛВСЗ.
Результаты. В общей группе ФЛ частота LOH составила 40/81 (49,4 %), MSI – 10/82 (12,2 %), EMAST – 15/81 (18,5 %). В группе ВКЛВСЗ частота LOH составила 21/31 (67,8 %), MSI – 11/37 (29,7 %), EMAST – 13/31 (41,9 %). В группе ДВККЛ частота LOH составила 18/29 (62,0 %), MSI – 5/32 (15,6 %), EMAST – 14/32 (43,8 %). При рассмотрении морфологических типов ФЛ было отмечено, что более высокая частота генетических аберраций была характерна для лимфом с морфологией, соответствующей более агрессивным формам (p <0,05). Исследование LOH позволяет выделить группу пациентов с неблагоприятным прогнозом ФЛ и ВКЛВСЗ. Анализ EMAST позволяет дополнительно выявить в когорте LOH+ больных с низкой бессобытийной выживаемостью.
Заключение. LOH и EMAST обладают прогностическим значением при ФЛ и ВКЛВСЗ. При ДВККЛ ассоциации LOH и EMAST с выживаемостью не отмечено. Изменения мононуклеотидных повторов при ФЛ, ДВККЛ и ВКЛВСЗ не соответствовали феномену MSI-H (высокий уровень MSI), характерному для синдрома Линча и подобных ему опухолей. По этой причине нельзя ожидать воспроизведения клинических следствий MSI-H в случае солидных новообразований, в частности эффективности ингибиторов иммунных контрольных точек, при лимфомах исключительно на основании выявления аберраций микросателлитов.

75-81 109
Аннотация

Введение. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) – одна из самых частых неходжкинских лимфом. Эффективность терапии R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, гидроксидаунорубицин, онковин, преднизолон) отмечена примерно у 60 % пациентов, в 20–30 % случаев ДВККЛ характеризуется резистентным/рефрактерным течением. Клинические прогностические критерии не позволяют точно определить прогноз заболевания. В связи с этим на сегодняшний день проблема разработки дополнительных предикторов течения ДВККЛ остается актуальной и непосредственно связана с патогенезом заболевания.
Цель исследования – определить связь рSTAT3, pSyk с экспрессией белков c-Myc, р53, BCL2 и выживаемостью больных ДВККЛ.
Материалы и методы. Для исследования использовали биоптаты лимфатических узлов и других органов и тканей, полученные от 100 пациентов с впервые установленным диагнозом ДВККЛ. Все больные получали стандартную иммунохимиотерапию по схеме R-CHOP. Определение относительного количества экспрессирующих рSTAT3, pSyk опухолевых клеток проводили с помощью иммуногистохимического и морфометрического методов. Пороговое значение экспрессии белков вычисляли с применением ROC-анализа: для рSTAT3 оно составило 68 % положительных опухолевых клеток, для рSyk – 28 %. Взаимосвязь рSTAT3, pSyk с экспрессией с-Myc, p53, BCL2 определяли с помощью χ2 -критерия Пирсона. Общую (ОВ) и беспрогрессивную (БПВ) выживаемость рассчитывали по методу Каплана– Майера (log-rank-тест).
Результаты. Установлена ассоциация гиперэкспрессии рSTAT3 с высоким содержанием в опухолевых клетках транскрипционных факторов с-Myc и р53 (р = 0,015 и р = 0,010 соответственно). В группе обследованных с высокой экспрессией pSTAT3 показатели 5-летней ОВ и БПВ были ниже, а риск возникновения летального исхода и прогрессирования заболевания почти в 1,5 раза выше, чем у больных с низкой экспрессией белка (р = 0,015 и р = 0,011 соответственно). При анализе коэкспрессии рSTAT3 и рSyk низкая ОВ и БПВ зарегистрирована у пациентов с одновременно высокой экспрессией указанных белков. При таком сочетании маркеров вероятность наступления неблагоприятного события у больных при расчете ОВ увеличивалась в 2,9 раза (р = 0,003; отношение рисков 2,9; 95 % доверительный интервал 1,43–5,85), при анализе БПВ – в 2,3 раза (р = 0,021; отношение рисков 2,3; 95 % доверительный интервал 1,14–4,87) по сравнению с другими вариантами их совместной экспрессии.
Заключение. Гиперэкспрессия pSTAТ3 ассоциируется с неблагоприятными биологическими характеристиками ДВККЛ и низкой выживаемостью пациентов. Сочетанная надпороговая экспрессия рSTAT3 и рSyk связана с более низкими показателями ОВ и БПВ по сравнению с их изолированной экспрессией.

ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК 

82-94 182
Аннотация

Введение. Аутологичная трансплантация костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) является стандартом лечения молодых и сохранных пациентов с множественной миеломой (ММ). Применение этого метода ограничено вследствие высокого потребления экономических и интеллектуальных ресурсов, низкой доступности криобанков в регионах России.
Цель исследования – оценить безопасность и терапевтический эффект ауто-ТГСК с применением некриоконсервированных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование эффективности и безопасности использования некриоконсервированных ГСК у больных ММ, которым была выполнена аутологичная трансплантация. Количество процедур афереза ГСК составило 1 у 29 (82,9 %) пациентов, 2 – у 6 (17,1 %). После афереза ГСК хранили при температуре +4…+6 °C в медицинском холодильнике сроком до 72 ч. За 4 года ауто-ТГСК с использованием некриоконсервированных ГСК была проведена 35 пациентам с ММ. Среднее количество реинфузированных CD34+ -клеток составило 2,63 × 106 /кг. Медиана времени до приживления нейтрофилов – 11 (9–14) дней. Медиана времени до приживления тромбоцитов – 12 (8–19) дней. В контрольную группу вошли 43 пациента с ММ, которым была проведена ауто-ТГСК по традиционной методике, дополнительно включающей подготовку и криоконсервацию аферезного продукта ГСК c криопротектором диметилсульфоксидом, а также последующую разморозку в день трансплантации (день 0).
Результаты. Достоверных различий по показателям жизнеспособности ГСК, частоте развития осложнений, срокам восстановления гемопоэза, потребности в заместительной гемокомпонентной терапии и времени нахождения пациентов в стационаре при сравнении безопасности трансплантации в группах с некриоконсервированными и криоконсервированными ГСК не выявлено.
Заключение. Метод краткосрочного хранения некриоконсервированных ГСК не уступает традиционному методу управляемого замораживания, является более экономичным и может быть использован в медицинских организациях, не имеющих в своем составе криобанка.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19: ЗА И ПРОТИВ 

95-106 146
Аннотация

В настоящем обзоре представлены результаты сочетанного анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений относительно безопасности и целесообразности применения моноклональных анти-CD20-антител в терапии B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Изложены основные моменты патогенеза влияния моноклональных анти-CD20-антител на течение COVID-19. Обобщены современные тенденции в модификации принятых алгоритмов терапии лимфопролиферативных заболеваний с включением моноклональных анти-CD20-антител, а также рассмотрены возможности специфической профилактики путем вакцинации против COVID-19.

107-120 119
Аннотация

В эпоху COVID-19 химиотерапевтическое лечение пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови стало краеугольным камнем в гематологии. Вторичный иммунодефицит, развивающийся на фоне гемобластозов, предрасполагает к более тяжелому течению коронавирусной инфекции, а специфическое противоопухолевое лечение лишь усугубляет иммунодефицитный статус пациентов. Таким образом, встает вопрос о рисках проведения курсов химиотерапии во время пандемии COVID-19. На данный момент не разработаны унифицированные рекомендации для оценки риска и выбора тактики лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями и сопутствующей коронавирусной инфекцией. В настоящей статье мы представляем серию клинических случаев пациентов с гемобластозами, у которых была диагностирована коронавирусная инфекция в дебюте гематологического заболевания или после проведенного химиотерапевтического лечения. В отдельную группу были выделены пациенты с длительно персистирующей коронавирусной инфекцией, нуждающиеся в проведении специфического противоопухолевого лечения. Мы надеемся, что данная статья поможет задать вектор для дальнейших исследований, а также послужит наглядным примером клинических ситуаций, с которыми может столкнуться гематолог в период пандемии COVID-19.

АСПЕКТЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ 

121-133 92
Аннотация

Инвазивные грибковые инфекции у различных категорий пациентов остаются актуальной проблемой современной медицины. Проблема осложняется несовершенством методов диагностики, а также небольшим выбором антимикотиков для системного применения. Появление на рынке в 2005 г. позаконазола, системного антимикотика из группы триазолов 2-го поколения с широким спектром активности в виде суспензии для приема внутрь, стало событием в медицинской микологии. Однако особенности фармакокинетики суспензии обусловили определенные сложности при ее применении. На смену суспензии пришла таблетированная форма, в значимой степени лишенная этих недостатков, а далее – раствор для внутривенного введения, который был зарегистрирован в России в конце 2021 г. (позднее, чем во многих других странах мира). Регистрация внутривенной формы препарата с возможностью использования как для ступенчатого подхода, так и у пациентов, у которых нет возможности приема позаконазола внутрь, оказала положительное влияние на решение проблемы выбора антимикотиков для профилактики и терапии инвазивных грибковых инфекций. В настоящей статье мы рассмотрим особенности клинической фармакологии лекарственной формы для внутривенного введения и ее место в профилактике и терапии инвазивных микозов.

134-140 127
Аннотация

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными лимфомами, которые относятся к числу онкологических заболеваний с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Развитие ВТЭО приводит к вынужденным перерывам программной терапии, росту летальности и значительному увеличению расходов на лечение. Применение антикоагулянтов является эффективным методом профилактики ВТЭО. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, вопросы стратификации риска ВТЭО и установления показаний к антикоагулянтной терапии при лимфомах до конца не решены. В статье представлены обзор литературы и собственные клинические наблюдения, касающиеся оценки риска ВТЭО и их реализации у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями. Показано, что существующие системы оценки (шкалы) риска ВТЭО у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями далеки от совершенства и зачастую не совпадают с клиническими проявлениями. Поиск дополнительных критериев, характеризующих состояние системы гемостаза, может повысить прогностическую ценность этих шкал, оптимизировать профилактическую антикоагулянтную терапию и привести к снижению частоты развития ВТЭО у этой категории пациентов.

141-150 271
Аннотация

Ингибиторы протеасомы и иммуномодуляторы (IMiDs), прежде всего бортезомиб и леналидомид, стали важными компонентами лечения как впервые диагностированной, так и рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломы, обеспечившими значительный прогресс в терапии этого заболевания. К сожалению, периферическая нейропатия (ПН), представляющая собой дозолимитирующую токсичность бортезомиба, в определенной степени ограничивает его применение. Нейротоксичность снижает качество жизни пациента, часто требует уменьшения дозировок или полной отмены терапии, что оказывает влияние на конечную эффективность лечения. Чрезвычайно важно своевременно выявлять предрасполагающие к развитию ПН сопутствующие состояния, такие как сахарный диабет, дефицит витамина B12 и вирусные инфекции, а также регулярно мониторировать неврологические симптомы с использованием соответствующих оценочных шкал. Обычно бортезомибиндуцированная ПН представляет собой дистальную сенсорную аксонопатию по типу «перчаток и носков», характеризующуюся онемением, чувствами жжения, покалывания и болью. Проявления моторной нейропатии редки. На протяжении лечения части пациентов требуется коррекция дозы бортезомиба. Для купирования неврологической боли чаще всего применяют противосудорожные препараты (прегабалин, габапентин, карбамазепин и др.) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Акцент данного обзора сделан на клинических проявлениях бортезомибиндуцированной ПН, современном понимании патофизиологических механизмов, лежащих в ее основе, а также на клинических и фармакологических принципах профилактики и лечения этого осложнения. В частности, новые ингибиторы протеасом, такие как иксазомиб и карфилзомиб, не обладают столь выраженной нейротоксичностью, как бортезомиб. Раннее переключение внутри класса ингибиторов протеасомы с бортезомиба на пероральный иксазомиб является важным подходом по предотвращению тяжелой лекарственной ПН. Успешность данного подхода иллюстрируется собственным клиническим наблюдением раннего переключения с индукции на основе бортезомиба на программу IRd (иксазомиб, леналидомид, дексаметазон).

РЕЗОЛЮЦИЯ 

 
151-153 148
Аннотация

12 ноября 2021 г. состоялся Совет экспертов, на котором были обсуждены современные возможности лечения пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, или первичной иммунной тромбоцитопенией (ИТП), а также данные международных клинических исследований эффективности и безопасности препарата аватромбопаг.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)