Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 14, № 3 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2017-21-8

ОБЗОРЫ

12-22 75
Аннотация

Терапия ингибиторами тирозинкиназ радикально изменила течение хронического миелолейкоза, значительно повысив выживаемость и снизив риск прогрессирования заболевания. У 50–70 % пациентов удается достичь низкого или неопределяемого уровня минимальной остаточной болезни – глубокого молекулярного ответа. Длительная терапия ингибиторами тирозинкиназ примерно у трети больных сопровождается развитием токсичности и снижает качество жизни, что определяет актуальность вопроса безопасного прекращения лечения. В условиях клинических исследований у больных с длительным глубоким молекулярным ответом показана возможность сохранения ремиссии без лечения примерно в 40–60 % случаев; при этом все пациенты с молекулярным рецидивом вновь достигают ремиссии после возобновления терапии ингибиторами тирозинкиназ. В настоящее время проводится поиск клинических и молекулярногенетических факторов для определения групп пациентов, имеющих наибольшую вероятность сохранения ремиссии без лечения. Предполагается, что прекращение терапии ингибиторами тирозинкиназ может улучшить качество жизни пациентов, однако в 30 % случаев наблюдается синдром отмены, проявляющийся возникновением или ухудшением ранее существующего болевого синдрома в суставах, мышцах и костях. Механизмы развития этого явления на данный момент неясны. Таким образом, многие вопросы, касающиеся ремиссии без лечения, требуют изучения, что определяет важность проведения клинических исследований в этой области.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ЛЕЧЕНИЕ

23-37 49
Аннотация

Из-за выраженного полиморфизма эндоскопических проявлений МАLT-лимфомы желудка, зачастую имитирующих воспалительные изменения различной этиологии, возникают сложности своевременной диагностики данного заболевания. Настороженность врача-эндоскописта и применение комплексных подходов к эндоскопической диагностике с учетом разработанных критериев дифференциации, несомненно, позволят улучшить результаты лекарственного лечения.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

38-51 44
Аннотация

Введение. При развитии иммунологической рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов наряду с антитромбоцитарными (анти-HLA и анти-HPA) аллоантителами, а также специфическими цитотоксическими Т-лимфоцитами могут вырабатываться дополнительные маркеры, такие как тромбоцитассоциированные иммуноглобулины (PAIgG / M / A) и компоненты системы комплемента (PAC3 / C4), что может способствовать повышенному разрушению тромбоцитов при трансфузиях и усугублять рефрактерность. Эти маркеры можно выявить с помощью двойного окрашивания тромбоцитов в реакции прямой поверхностной иммунофлуоресценции и последующим детектированием методом проточной цитометрии.

Цель исследования – изучить дополнительные факторы, усугубляющие течение рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов у больных апластической анемией (AA) и гемобластозами.

Материалы и методы. С 9 ноября 2016 г. по 28 апреля 2018 г. в клиниках центра наблюдались 77 больных в возрасте 19–71 года (медиана – 36 лет), среди них мужчин – 33, женщин – 44. Распределение больных: АА – 47 (61 %); миелодиспластический синдром (МДС) – 10 (13 %); острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – 20 (26 %). Во всех группах больных проводили определение PAIgG / M / A, PAC3 / C4 и сравнительный анализ плотности фиксации по средней интенсивности флуоресценции (СИФ) с помощью двойного окрашивания (CD41a-PE; IgA, M, G-FITC; C3 / C4‑FITC). Характеристика PAIgG / M / A и PAC3 / C4 подробно изучалась в группе больных АА на разных этапах терапии и при развитии рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов. В качестве отрицательного контроля плотности фиксации иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента на тромбоцитах проанализированы данные 28 здоровых доноров.

Результаты. Обнаружено, что СИФ PAIgG/M/А и PAC3/С4 была выше во всех группах больных (АА, МДС, ОМЛ) по сравнению с донорами. В группах больных АА, ОМЛ, МДС выявляется высокая плотность фиксации на поверхности тромбоцитов PAIgM и PAIgА, а также сочетание PAIgM / A, PAIgM / С3 / С4 и PAIgА / С3 / С4. Постоянная трансфузионная нагрузка сопровождается появлением PAIgА и PAС3, а при развитии аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям появляются также PAIgM и PAС4. Среди больных АА на фоне постоянной трансфузионной нагрузки с развитием рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов, а также при множественных инфекционных осложнениях обнаруживается высокая плотность фиксации PAIgM, PAIgА, а при рецидиве АА наблюдалось повышение СИФ PAС3.

Заключение. В дополнение к применению определенного алгоритма трансфузионной терапии также необходимо осуществлять определение PAIgG / M / A и PAC3 / C4 для прогнозирования усиления рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов.

52-59 29
Аннотация

Введение. Фенотип системы Резус определен у 404 лиц с проблемами в идентификации групповой принадлежности. Генетическое типирование вариантов антигена RhD выполнено 73 индивидуумам.

Цель исследования – дать молекулярно-серологическую характеристику слабых вариантов антигена RhD системы Резус.

Материалы и методы. Использовали следующие методы: метод определения резус-фенотипа в прямой агглютинации на плоскости с применением Цоликлонов анти-D, анти-С, анти-с, анти-Сw, анти-Е и анти-e; гелевый метод определения резус-фенотипа; методы генетического типирования антигена RhD; методы определения антигена RhD в непрямой пробе Кумбса в классическом варианте и в геле; метод определения антигена RhD в агглютинации в солевой среде.

Результаты. Серологическими методами выявлено 73 образца эритроцитов с ослабленным антигеном RhD. Молекулярными методами определены причины ослабления экспрессии антигена: идентифицировано 3 типа слабого антигена RhD, часто встречающихся у россиян (RHD*D weak type 1–3), и впервые выявлены еще 3 типа – RHD*D weak type 67, RHD(G255R) и RHD(JVS538del4). Дана серологическая характеристика разных типов слабого антигена RhD. Показано, что предположить присутствие вариантных антигенов можно по расхождению результатов в методах прямой агглютинации с Цоликлонами и в геле. Эритроциты со слабыми антигенами RhD можно распознать по ослаблению или отсутствию агглютинации с Цоликлоном анти-D и силе реакции в гелевом методе на 3+…4+.

Заключение. Конкретные типы слабого антигена RhD могут быть установлены только при генетическом исследовании. Серологически слабые варианты антигенов могут быть выявлены при использовании моноклональных антител как минимум 2 серий или, что предпочтительнее, применением 2 разных методик.

60-68 39
Аннотация

Введение. Течение лимфопролиферативных заболеваний, при которых пролиферация злокачественного клона сопровождается секрецией парапротеинов, часто осложняется поражением почек. Возможно поражение почек связано с физико-химическими свойствами моноклональных белков.

Цель исследования – определить взаимосвязь между типом моноклонального парапротеина, уровнем его секреции и поражением почек при лимфопролиферативных заболеваних.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 108 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, сопровождающимися парапротеинемией и поражением почек. Возраст пациентов составил 31–86 лет (медиана 62,5 года). У 78 из 108 пациентов диагностировали хроническую болезнь почек (ХБП). Диагностику ХБП проводили в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO 2012.

Результаты. У пациентов с множественной миеломой ХБП III стадии диагностирована в 28 (35,9 %) случаях, IV стадии – в 14 (17,9 %), V стадии – в 19 (24,4 %). К группе высокого риска развития ХБП относились 10 (9,3 %) из 30 пациентов без ХБП. У 91 пациента диагностировали сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию поражения почек. В группе пациентов с парапротеинемическими гемобластозами в сочетании с ХБП абсолютное большинство составляли пациенты с наличием парапротеинов крови IgGκ и IgGλ, свободных легких цепей (СЛЦ), белка Бенс-Джонса (BJ) в моче. При этом значительно реже встречались пациенты с секрецией парапротеинов IgDλ, IgAλ, IgАκ и IgМκ. Наибольший уровень патологических Ig всех классов и их структурных компонентов и фрагментов наблюдался у пациентов с III стадией ХБП, что характерно и для других лабораторных маркеров при ХБП. Отмечена отрицательная корреляция скорости клубочковой фильтрации (СКФ) c СЛЦκ в крови (r = –0,21), СКФ c BJκ (r = –0,35), СКФ c СЛЦλ в крови (r= –0,13), СКФ c BJλ, что говорит о тенденции к повреждающему воздействию на почки СЛЦ и белка BJ.

Заключение. У пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, сопровождающимися моноклональной секрецией парапротеина и поражением почек с развитием ХБП, в большинстве случаев в крови определялись парапротеины IgGκ, IgGλ, СЛЦκ и СЛЦλ, белок BJ в моче. Значительно реже определялись в сыворотке парапротеины IgАκ, IgАλ, IgМκ, IgМλ, IgDλ. Наибольший уровень патологических Ig и их структурных компонентов отмечен у пациентов с III стадией ХБП. Cвязи с количественным уровнем, типом парапротеина и повреждением почек не выявлено. Отмечена роль СЛЦ и белка BJ в развитии нефропатии. Результаты исследования также показывают, что по мере развития заболевания и поражения почек с последующим прогрессированием стадии ХБП у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями и протеинемиями отмечается тенденция к временному снижению протеинурии и компенсаторному увеличению количества парапротеинов в крови. Это может рассматриваться как один из компенсаторных патофизиологических механизмов защитной функции почек.

РЕДКИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

69-76 47
Аннотация

При хроническом лимфолейкозе значительно увеличен риск развития вторых опухолей, в том числе опухолевых заболеваний системы крови, с которыми чаще всего связывают применение аналогов пуриновых нуклеозидов и алкилирующих препаратов в терапии хронического лимфолейкоза. Сочетанное выявление данного заболевания и различных гематологических опухолей – редкое событие в гематологической практике. Применение цитогенетического метода исследования позволяет не только дифференцировать 2 опухоли, но и подтверждать различие генетических нарушений в разных клонах и на разных уровнях дифференцировки клеток. В настоящей статье представлен клинический случай синхронного течения хронического лимфолейкоза и миелодиспластического синдрома с 2 клонами с различными цитогенетическими аномалиями – частичной трисомией хромосомы 12 и делецией длинного плеча хромосомы 5, сформированными на разных уровнях дифференцировки клеток.

ПРОБЛЕМЫ ИНФЕКЦИЙ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ

77-89 103
Аннотация

Инфекции, вызванные Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, характеризуются высокой летальностью, достигающей 60 % и более у пациентов с заболеваниями системы крови. Частота этих инфекций неуклонно возрастает, а возможности терапии остаются весьма ограниченными. В данном обзоре представлена характеристика инфекционных осложнений, вызванных Enterobacterales c продукцией карбапенемаз, выделены факторы риска возникновения этих инфекций, а также описан алгоритм их лечения.

90-97 27
Аннотация

Цель исследования – оценить эффективность эмпирической терапии анидулафунгином у больных инвазивным кандидозом в условиях реальной клинической практики учреждений здравоохранения России.

Материалы и методы. В проспективное многоцентровое (n = 23) исследование ЭРА в 2015–2017 г. были включены 92 взрослых больных инвазивным кандидозом. В зависимости от варианта назначения анидулафунгина пациентов разделили на 2 сравнимые по демографическим показателям группы. В 1‑й группе (n = 52; медиана возраста 50,5 ± 13,9 года (19–75 лет); мужчины – 62 %) инвазивный кандидоз был микробиологически подтвержден после начала эмпирической терапии анидулафунгином. Во 2‑й группе (n = 40; медиана возраста 47,15 ± 18,01 года (18–98 лет); мужчины – 65 %) анидулафунгин назначали после микробиологического подтверждения диагноза инвазивного кандидоза. Группы статистически не различались по факторам риска, этиологии инвазивного кандидоза, частоте поражения различных органов и систем, а также по показателям APACHE II и SOFA на момент назначения анидулафунгина.

Результаты и заключение. Общая выживаемость на 30‑е сутки после лабораторного подтверждения инвазивного кандидоза была статистически достоверно выше в группе эмпирической терапии (66 % vs 58 %; р = 0,04 416). Кроме этого, эмпирическое назначение анидулафунгина сопровождалось значительным снижением продолжительности пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (13,5 ± 19,7 сут vs 21 ± 15 сут) и общего времени лечения (22 ± 18 сут vs 29 ± 21 сут).

98-108 30
Аннотация

Цель исследования – провести оценку экономических последствий применения препарата анидулафунгин (Эраксис®) в сравнении с рекомендованными схемами терапии у взрослых пациентов с инвазивным кандидозом.

Материалы и методы. Оценку экономических последствий проводили с использованием анализа показателей «затраты–эффективность» и «влияние на бюджет». Расчет затрат выполняли в модели, разработанной в программе Microsoft Excel 2010.

Результаты. Анализ эффективности показал, что применение анидулафунгина характеризуется более высокой выживаемостью (79,25 % vs 66,17 % для каспофунгина и 60,84 % для микафунгина). Стоимость курса анидулафунгина составила 377,7 тыс. рублей, что сопоставимо со стоимостью курса терапии каспофунгином и на 61 % ниже стоимости терапии микафунгином. Анализ «затраты–эффективность» показал, что применение препарата анидулафунгин при лечении инвазивного кандидоза фармакоэкономически эффективно и обладает сопоставимым с каспофунгином коэффициентом эффективности затрат по показателю эффективности терапии в течение 7 дней и превосходит его с точки зрения стоимости сохранения жизни пациента на 14,5 %. По сравнению с микафунгином терапия анидулафунгином является одновременно более экономичной и более эффективной с точки зрения сохранения жизни пациента, ее преимущество достигает 45 %. Анализ «влияния на бюджет» показал, что при полной замене используемых в настоящее время схем лечения у целевой популяции из 11 840 пациентов с инвазивным кандидозом на терапию анидулафунгином можно снизить нагрузку на бюджет системы здравоохранения до 17 %, или на 1458,6 млн руб. в год. Средняя экономия в 3‑летнем горизонте исследования с учетом постепенного переключения 25, 50 и 75 % целевой популяции пациентов составила 1277,9 млн руб. в год, или 14,4 %. Анализ чувствительности продемонстрировал устойчивость полученных результатов.

Заключение. На основании комплексного фармакоэкономического исследования можно сделать вывод о том, что применение препарата анидулафунгин (Эраксис®) у пациентов с инвазивным кандидозом с экономической точки зрения является предпочтительной опцией по сравнению с использованием других текущих схем терапии



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)