Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 15, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2020-15-4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

12-17 212
Аннотация

Введение. Развитие вторых опухолей у лиц, излеченных в детстве от первого злокачественного новообразования, является актуальной проблемой современной онкопедиатрии. Используемые в лечении первой опухоли алкилирующие агенты и ингибиторы топоизомеразы II способны индуцировать развитие вторичного острого миелоидного лейкоза (вОМЛ), результаты терапии которого остаются неудовлетворительными.

Цель исследования – на основании данных литературы и собственных данных определить клинико-биологические особенности и терапевтический потенциал вОМЛ у детей.

Материалы и методы. В исследование были включены 6 больных в возрасте от 7 до 16 лет, которым с июня 1998 г. по декабрь 2016 г. установлен диагноз вОМЛ. Наблюдение за пациентами продолжено по сентябрь 2020 г. Среди первых опухолей, терапия по поводу которых индуцировала развитие вОМЛ, были острый лимфобластный лейкоз, лимфома Беркитта, герминогенная опухоль, остеосаркома, нефробластома.

Результаты и заключение. Из 6 больных, включенных в исследование, живы 2 пациента (+58 и +67 мес после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток), что соответствует общемировым данным. Терапия по флударабинсодержащим схемам и проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток могут быть методом выбора в лечении данной группы больных с неблагоприятным прогнозом.

18-28 142
Аннотация

Введение. Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки (ЛМЗС) – индолентная неходжкинская В-клеточная лимфома, представленная морфологически зрелыми В-клетками, которые формируют маргинальную зону фолликулов белой пульпы селезенки. Опухолевые В-клетки ЛМЗС не имеют специфичных иммунофенотипических маркеров и, как правило, данный диагноз требует исключения других неходжкинских В-клеточных лимфом. Несмотря на индолентное течение ЛМЗС, встречаются рефрактерные формы и прогрессирующее течение заболевания, при этом отмечается ежегодный рост заболеваемости ЛМЗС. Механизмы уклонения опухолевых клеток от иммунологического контроля разнообразны. Обнаружено, что для В-лимфопролиферативных заболеваний характерна экспрессия антигенов гистосовместимости HLA I/II класса и костимуляторных молекул CD80 и CD86. Таким образом, опухолевые В-лимфоциты могут выступать в качестве антигенпрезентирующих клеток для Т-лимфоцитов. Т-клеточный иммунный ответ играет важную роль в противоопухолевом контроле. Известно, что для адекватной активации Т-лимфоцитов требуется формирование иммунологического синапса и наличие 2 активационных сигналов (распознавание антигена и костимуляция CD28-CD80/86). Согласно современной концепции развития опухолевых заболеваний происходит постепенная селекция опухолевых клонов, в результате чего остаются лишь «невидимые» для иммунной системы опухолевые клетки. Механизмы уклонения опухолевых В-клеток ЛМЗС от иммунного надзора в настоящее время до конца не изучены.

Цель исследования – изучить особенности экспрессии антигенов, входящих в состав иммунологического синапса, у больных ЛМЗС в периферической крови.

Материалы и методы. В исследование включены 10 пациентов с впервые установленным диагнозом ЛМЗС. У всех пациентов определена IV стадия заболевания по классификации Ann Arbor. На 1-м этапе лечения всем пациентам была выполнена спленэктомия. У 2 пациентов выявлено прогрессирование ЛМЗС после спленэктомии, что потребовало проведения химиотерапии. В контрольную группу вошли 25 здоровых доноров. В качестве материала для анализа использовали периферическую кровь. Исследование проводили однократно в дебюте заболевания на 6-цветном проточном цитофлуориметре BD FACSCanto II (BD Biosciences, США).

Результаты. Опухолевые В-клетки ЛМЗС отличаются от В-клеток здоровых доноров большей долей клеток CD80+, FAS+, PD-1+, что указывает на активированное состояние В-клеток при ЛМЗС. Доля Т-клеток CD4+PD-1+ и CD8+PD-1+ у пациентов с ЛМЗС была выше по сравнению с таковой в контрольной группе. У пациентов с ЛМЗС с наличием прогрессии после спленэктомии отмечалась бόльшая доля Т-клеток, экспрессирующих PD-1, по сравнению с пациентами с индолентным течением ЛМЗС. Заключение. Таким образом, наиболее значимым механизмом уклонения от иммунного надзора при ЛМЗС является подавление функции Т-лимфоцитов через взаимодействие PD-1–PD-L1. Наиболее выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета вызывает неконтролируемое течение опухолевого процесса.

29-37 181
Аннотация

Группа опухолеассоциированных антигенов, экспрессия которых в норме описана в плацентарных клетках и зародышевых клетках яичка, получила название «раково-тестикулярные антигены». В настоящее время идентифицировано более 40 семейств генов, кодирующих раково-тестикулярные антигены, и их экспрессия изучена при многих типах злокачественных заболеваний. Предполагается, что экспрессия раково-тестикулярных антигенов может способствовать развитию процесса опухолевой трансформации, в том числе и при гематологических заболеваниях. Особый интерес в патогенезе множественной миеломы представляет антиген MAGE-C1/СT7, экспрессия которого наиболее часто выявляется при данном заболевании. Согласно опубликованным данным экспрессия MAGE-C1/СT7 при множественной миеломе может выступать в качестве дополнительного маркера неблагоприятного прогноза заболевания, отражать эффективность химиотерапевтических подходов и, возможно, являться более ранним предиктором рецидива или прогрессии.

38-51 149
Аннотация

В статье представлен обзор литературы, посвященной полиморфизмам генов RHD и RHCE, кодирующим различные варианты антигенов RhD и RhC. Впервые приведены данные о полиморфизмах этих генов – типах слабого и парциального антигенов RhD и вариантах антигена RhC, встречающихся у россиян, в основном у пациентов с заболеванием системы крови. Суммированы молекулярно-серологические характеристики редких антигенов системы Резус. Описаны особенности методических подходов определения резус-фенотипа эритроцитов серологическими методами, направленных на избежание ошибок при интерпретации результатов исследования.

РЕДКИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

52-64 241
Аннотация

Введение. Вторичный гемофагоцитарный синдром (ВГФС) – реакция избыточного системного воспаления, которая может быть осложнением онкологического, инфекционного или аутоиммунного заболевания. В отсутствие иммуносупрессивной терапии большинство больных погибают от полиорганной недостаточности.

Цель исследования – клинико-лабораторная характеристика группы больных с ВГФС.

Материалы и методы. Исследование выполнено в период с июня 2009 г. по июнь 2019 г. Для верификации ВГФС использовали критерии HLH-2004 и H-Score. Изучены клинические и лабораторные проявления, а также результаты терапии больных с ВГФС. Все пациенты с коллагенозами и опухолевыми заболеваниями, приведшими к ВГФС, получали иммуносупрессивную и цитостатическую терапию, больные с лихорадкой – противоинфекционную терапию.

Результаты. Проанализированы данные 91 больного (41 мужчина, 50 женщин), медиана возраста – 58 (2–90) лет. Причинами развития ВГФС были гемобластозы (n = 52), инфекции (n = 11), аутоиммунные заболевания (n = 5), аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (n = 13); причина не установлена у 10 больных. Фебрильная лихорадка без очага инфекции и эффекта от антибактериальной терапии наблюдалась у 96 % больных. Морфологическая картина гемофагоцитоза на миелограмме выявлена у 83 % больных. Органные поражения в виде респираторного дистресс-синдрома, различной неврологической симптоматики, печеночной недостаточности, полисерозита, сыпи, сердечно-сосудистой недостаточности в различных сочетаниях отмечены у 83 % больных, спленомегалия – у 56 %. Биохимические проявления включали цитолитический, холестатический синдромы, повышение концентраций триглицеридов и ферритина крови. Медианы результатов анализов: аланинаминотрансфераза – 92 (39,2–1060,8) МЕ/л; аспартатаминотрансфераза – 105 (40–4177) МЕ/л; билирубин – 50,5 (22–559) мкмоль/л; щелочная фосфатаза – 225 (120,9–989) МЕ/л; триглицериды – 3,2 (1,95–8,6) мкмоль/л; общий ферритин – 10000 (597–255000) нг/мл; снижение уровня гликозилированного ферритина – 20,45 (0–37,8) %. Иммуносупрессивная терапия проведена 71 больному. Общая выживаемость составила 27 % при медиане наблюдения 540 дней.

Заключение. Основными проявлениями ВГФС были лихорадка, слабость, одышка, неврологическая симптоматика, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, концентрации триглицеридов, ферритина со снижением гликозилированной фракции. Ранняя диагностика и проведение иммуносупрессивной терапии явились основными факторами выживаемости больных с ВГФС.

АСПЕКТЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

65-81 301
Аннотация

Введение. В современной онкогематологии достигнуты заметные успехи благодаря интенсификации и разработке новых режимов химиотерапии. Однако негативной стороной химиотерапии остаются побочные эффекты противоопухолевых препаратов, обусловленные низкой селективностью действия большинства из них, что служит серьезным ограничением в достижении их максимального лечебного действия. Несмотря на то что врачи осведомлены о возможности развития гепатотоксических реакций на разнообразные препараты, в клинической практике диагноз лекарственного поражения печени формулируется неоправданно редко. Данное предположение обусловлено несколькими факторами: в некоторых случаях латентным течением лекарственных поражений печени, нередко неадекватной трактовкой клинической симптоматики и лабораторных показателей, порой недостаточно тщательным сбором анамнестических данных. Особо сложную задачу для врача представляет развитие лекарственной гепатотоксичности у пациентов, которым «причинный» препарат назначен по витальным показаниям, в частности полихимиотерапия у онкологических больных, комплексная антимикробная терапия и антивирусная терапия при фебрильной нейтропении или сепсисе и т. д. В этих ситуациях, с одной стороны, отмена лечения невозможна из-за опасности прогрессирования основного заболевания, с другой – продолжение его нежелательно ввиду риска развития тяжелого гепатита. Кроме этого, многокомпонентная терапия, представляющая собой комплекс потенциально гепатотоксичных субстанций, часто не позволяет конкретизировать вещество, вызвавшее патологическую реакцию. При этом очевидно, что центром органопатологии остается гепатоцит – основная клетка печеночной паренхимы. Многообразие биохимических процессов, протекающих при непосредственном участии адеметионина, послужило основанием к проведению клинических исследований в целях коррекции лекарственной печеночной токсичности при лечении больных с опухолями системы крови.

Цель исследования – оценка лабораторных и клинических признаков лекарственно-индуцированных поражений печени (ЛИПП), внутрипеченочного холестаза, в изучении некоторых особенностей нарушений гомеостаза у больных гемобластозами при лекарственной гепатотоксичности вследствие химиотерапии.

Материалы и методы. Обследованы 45 больных с опухолями системы крови, которые имели печеночно-клеточную недостаточность, индуцированную химиотерапией. Для описания популяции пациентов с ЛИПП мы собирали демографические данные, уточняли основное заболевание печени у каждого пациента, а также анализировали диагностические критерии хронической болезни печени, обусловленной ЛИПП. Были оценены клинические признаки холестаза (желтуха, зуд, слабость), а также проявления депрессивного состояния и астенического синдрома – настроение (легкой, средней и тяжелой степени), нормализация ритма сна, улучшение памяти, общее самочувствие. Изучены изменения лабораторных показателей функции печени. У 20 больных с опухолями системы крови проанализированы биохимические показатели, связанные с метаболизмом клетки, – процессы перекисного окисления липидов, содержание оксида азота (NOх ), нарушение детоксикационной способности печени по содержанию глутатиона и активности глутатион-S-трансферазы. В схемы лечения при лекарственной гепатотоксичности включали препарат Гептрал, который назначали до устойчивой нормализации функционального состояния печени.

Результаты. У всех больных при развившейся печеночной недостаточности обнаружены нарушения метаболических процессов. Применение адеметионина продемонстрировало значимые результаты. Показатели NО и супероксиддисмутазы у большинства пациентов значительно снижались и практически соответствовали норме. Также наблюдалась нормализация показателей системы глутатиона. Одним из механизмов защитного действия Гептрала является повышение синтеза глутатиона. Улучшение лабораторных показателей сопровождалось исчезновением клинических симптомов ЛИПП и внутрипеченочного холестаза. Это подтверждено и значимыми статистическими корреляциями между ними и указывает на эффективность применения адеметионина для восстановления функциональных свойств гепатоцитов. Среди биохимических показателей наиболее выраженной редукции при применении адеметионина подвержены щелочная фосфатаза и γ-глутамилтранспептидаза – маркеры синдрома холестаза. Кроме этого, существенно снижались концентрация сывороточного билирубина и активность (хотя и в меньшей степени) аланиновой и аспарагиновой трансаминаз. Клинический и биохимический эффекты, как правило, сохранялись на протяжении нескольких месяцев после завершения курса терапии. Снижение биохимических показателей, характеризующих синдром холестаза и цитолиза (положительная динамика показателей аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, билирубина), сопровождалось улучшением самочувствия пациентов. При оценке депрессивного состояния и астенического синдрома отмечено, что важным моментом является длительность терапии Гептралом.

Заключение. Полученные результаты явились основой разработки программ сопроводительной терапии для предупреждения и уменьшения печеночной токсичности при химиотерапии. Рациональные подходы к коррекции нарушений метаболических процессов в печени – реальный путь к повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных с опухолями системы крови.

82-90 195
Аннотация

Цель исследования – изучить значение цитокинов, гепцидина, растворимого рецептора трансферрина, показателей обмена железа в развитии анемии хронических заболеваний у пациентов со злокачественными новообразованиями и ревматической патологией, выделить ведущие факторы развития анемии для каждой из исследуемых групп, предложить рабочую классификацию анемии хронических заболеваний.

Материалы и методы. Обследованы 63 пациента со II–IV стадией злокачественных новообразований. В исследуемую группу включили 41 пациента с анемией (34 мужчины и 7 женщин; средний возраст 67,1 ± 9,9 года), в контрольную – 22 пациента без анемии (17 мужчин и 5 женщин; средний возраст 60,2 ± 14,9 года). Также проанализированы показатели 63 пациентов с ревматической патологией. В исследуемую группу включили 41 пациента с анемией (17 мужчин и 24 женщины; средний возраст 53,4 ± 4 года), в контрольную – 22 пациента без анемии (9 мужчин и 13 женщин; средний возраст 49,3 ± 1,7 года). Определяли число эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокрита, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците, общую железосвязывающую способность (ОЖСС), уровни сывороточного железа, ферритина, трансферрина, С-реактивного белка (СРБ), коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ), концентрации растворимого рецептора трансферрина (sTfR), гепцидина, интерлейкинов (ИЛ) 6 и 10, фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Достоверность различий между исследуемыми выборками определяли с помощью U-критерия Манна–Уитни.

Результаты. Для пациентов с ревматической патологией и анемией в сравнении с контрольной группой выявлены повышенные концентрации ферритина, СРБ, гепцидина, sTfR и ИЛ-6 (p <0,05) и не установлено различий в отношении концентраций железа, трансферрина, ОЖСС, КНТ. Для больных с солидными злокачественными новообразованиями и анемией в сравнении с контрольной группой показаны более низкие концентрации железа, ОЖСС, КНТ и более высокие концентрации СРБ, гепцидина, sTfR, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α (p <0,05) и не выявлено различий в отношении концентраций ферритина, трансферрина (p >0,05).

Заключение. Показан многокомпонентный генез анемии у больных со злокачественными новообразованиями и ревматической патологией. У больных раком к развитию анемии хронических заболеваний приводят функциональный дефицит железа, активация синтеза ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α, увеличение синтеза гепцидина. У больных ревматического профиля с анемией показаны более выраженный синтез гепцидина и повышение концентрации ИЛ-6. Предложен рабочий вариант классификации анемии хронических заболеваний на основании ведущего патогенетического фактора (с преимущественным дефицитом железа, нарушениями регуляторных механизмов эритропоэза, недостаточной продукцией эритропоэтина).

91-102 235
Аннотация

Введение. Современные стандарты лечения как солидных опухолей, так и опухолей системы крови предусматривают обязательную оценку объективного статуса больного. Один из его важных критериев – нутритивный статус. Недооценка роли нутритивной поддержки при лечении онкологических больных приводит к ухудшению результатов лечения за счет прогрессирующего уменьшения нутритивного статуса и развития синдрома анорексии-кахексии (CACS), являющегося независимым неблагоприятным фактором, приводящим к гибели больного. Увеличение числа онкологических пациентов, относящихся к контингенту с факторами риска развития CACS, требует не только пристального внимания клиницистов к данной проблеме, но и разработки четких рекомендаций по диагностике и ведению таких больных. Это может способствовать решению сразу нескольких задач. Во-первых, позволит оптимизировать мониторинг онкологических больных, предрасположенных к развитию CACS, при проведении противоопухолевого лечения. Во-вторых, обеспечит возможность разработки диагностического алгоритма для его предупреждения. В-третьих, использование выявленных критериев для прогнозирования, течения и исхода осложнений как амбулаторно, так и в стационаре будет направлено на создание благоприятных условий для проведения противоопухолевой терапии и тем самым на улучшение отдаленных результатов лечения и качества жизни больных. Изучение механизмов развития CACS, возможностей коррекции этого состояния говорит о необходимости применения мультимодальной концепции и отказе от поиска «волшебной таблетки». Представлены результаты многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, проведенного в онкологических и гематологических отделениях учреждений здравоохранения.

Цель исследования – оценка эффективности пероральной нутритивной поддержки препаратом Фортикер (FortiCare) у онкологических больных в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. В исследование были включены 96 пациентов с опухолями II–IV стадий. Лучевую терапию получали 28 больных, химиотерапию – 68. Информацию о пациентах собирали с помощью индивидуальной регистрационной карты. Больные были рандомизированы по тактике нутритивной поддержки (1:1). В исследуемой группе при лучевой (n = 14) и химиотерапии (n = 34) пациенты принимали энтеральное питание Фортикер перорально по 125 мл 3 раза в день на фоне обычного для них питания. Пациенты контрольной группы во время проведения курса лучевой терапии (n = 14) получали необходимое количество калорий за счет обычного питания. При химиотерапии пациентам контрольной группы (n = 34) при недостатке суточного каллоража назначали дополнительное парентеральное питание.

Результаты и заключение. На фоне приема Фортикера наблюдались меньшие снижение массы тела (р ≤0,05), частота мукозитов ротовой полости и эзофагитов (р >0,05). В исследуемой группе при химиотерапии диарея (р <0,001) и запоры (р <0,05) отмечались реже, чем в контрольной группе. Также зафиксировано снижение частоты гематологической токсичности (лейкопении, тромбоцитопении) (p >0,05).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

103-112 237
Аннотация

Введение. В России в 2018 г. было выявлено 3207 случаев лимфомы Ходжкина (ЛХ), преимущественно у взрослого населения. Несмотря на значительные успехи в лечении данного заболевания, примерно у 20–30 % больных развиваются рецидивы. Стандартом 2-й линии является высокодозная химиотерапия с аутологической трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Больные с рецидивом после аутологической трансплантации гемопоэтических стволовых клеток имеют неблагоприятный прогноз. Для лечения этой категории пациентов в последние годы с успехом применяются новые лекарственные препараты: брентуксимаб ведотин, ниволумаб, пембролизумаб.

Цель исследования – анализ влияния на бюджет в случае увеличения охвата больных рецидивирующей ЛХ лечением с использованием брентуксимаба ведотина за счет средств государственной системы здравоохранения.

Материалы и методы. На основе данных клинических исследований мы оценили расходы на лечение 1 больного рецидивирующей ЛХ с использованием брентуксимаба ведотина, ниволумаба и пембролизумаба. Численность пациентов, ежегодно приступающих к лечению с использованием этих препаратов, определялась на основании данных о закупках за счет средств государственного здравоохранения в 2019 г. Влияние на бюджет было определено как разница в расходах бюджетной системы России на закупку лекарственных препаратов в случае увеличения охвата больных рецидивирующей ЛХ лечением с использованием брентуксимаба ведотина на 10 и 20 процентных пунктов по сравнению с текущей практикой при одновременном пропорциональном снижении доли больных, которые получают ниволумаб или пембролизумаб. Горизонт анализа влияния на бюджет составил 6 лет.

Результаты. Расходы на лечение 1 больного рецидивирующей ЛХ в течение горизонта исследования 6 лет с использованием брентуксимаба ведотина (7,07 млн руб.) оказались на 2,15 млн руб. ниже, чем при лечении ниволумабом, и на 4,38 млн руб. ниже, чем при лечении пембролизумабом. Каждый год к терапии рассматриваемыми лекарственными препаратами приступает по 295 больных ЛХ. При увеличении доли больных, ежегодно приступающих к терапии с использованием брентуксимаба ведотина, с текущих 60 до 70 % пациентов, получающих один из рассматриваемых препаратов, экономия расходов за 6 лет составит 171 млн руб., что позволит дополнительно пролечить 24 пациента с применением брентуксимаба ведотина без увеличения расходов бюджета. При увеличении доли больных рецидивирующей ЛХ, получающих брентуксимаб ведотин, до 80 % экономия средств государственного здравоохранения за 6 лет составит 341 млн руб., что позволит дополнительно пролечить 48 пациентов.

Заключение. Брентуксимаб ведотин является ресурсосберегающим вариантом лечения рецидивирующей ЛХ по сравнению с ниволумабом и пембролизумабом, а увеличение доли пациентов, получающих брентуксимаб ведотин, позволит пролечить дополнительных пациентов без увеличения расходов бюджета.

ЮБИЛЕЙ

69
Аннотация
12 июня 2020 г. исполнилось 145 лет со дня рождения блестящего клинициста, ученого, одного из основоположни‑ ков российской гематологии Николая Константиновича Горяева.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)