Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 13, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2018-13-2

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

9-20 223
Аннотация

Цель исследования – определение частоты, факторов риска и прогностического значения венозных тромбозов (ВТ) у детей, подростков и молодых взрослых больных лимфомами.

Материалы и методы. В анализ включено 513 пациентов в возрасте от 7 мес до 26 лет (медиана – 14 лет), получавших специальное лечение в 2005–2017 гг. Из них у 284 пациентов была лимфома Ходжкина (ЛХ), у 229 – неходжкинская лимфома (НХЛ). Факторы риска развития ВТ определяли методом бинарной регрессии Кокса в однофакторной и многофакторной моделях с расчетом отношения шансов (ОШ) с 95 %-ным доверительным интервалом (ДИ).

Результаты. Всего было зарегистрировано 32 случая ВТ у 28 пациентов. Кумулятивная частота тромбозов составила 5,5 ± 1,0 % (28/513) во всей группе и была значимо выше у пациентов с НХЛ (23/229; 10,5 ± 2,0 %), чем с ЛХ (5/284; 1,8 ± 0,8 % соответственно, р <0,0001). Венозный тромбоз в 53,6 % был ассоциирован с венозным катетером (ВК) и в 32,1 % – со сдавлением вены опухолью. В 57,1 % случаев ВТ развился в течение 6 нед от начала лечения. Генетическая предрасположенность к ВТ (мутации FV Leiden/FII G20210A) была выявлена в 3 (10,7 %) случаях. Рецидив ВТ до окончания лечения наступил у 14 % больных. У пациентов с НХЛ независимыми факторами риска развития ВТ были возраст старше 13 лет (ОШ 2,5 [ДИ 1,1–6,0], p <0,05) и морфология лимфобластной лимфомы (ЛЛ) (ОШ 5,5 [ДИ 2,3–13,6], p <0,01). При ЛХ все случаи ВТ были выявлены у пациентов старше 15 лет. При однофакторном анализе единственным статистически значимым фактором риска была большая медиастинальная опухоль (bulky disease) (ОШ 7,0 [ДИ 1,2–42,3], p <0,05). Факт развития ВТ не влиял на ОВ пациентов с НХЛ (ОВ c ВТ – 73,7 ± 9,2 % (n = 23), без ВТ – 83,4 ± 9,2 % (n = 206), р >0,05), однако ухудшал прогноз пациентов с ЛХ (ОВ c ВТ – 60,0 ± 21,9 % (n = 5), без ВТ – 94,8 ± 1,5 % (n = 279), р <0,001). Группу высокого тромбогенного риска составили пациенты с ЛХ старше 15 лет с bulky disease (38/284; 13,4 %) со значимо более низким показателем ОВ 78,8 ± 8,3 %, р <0,001.

Заключение. Кумулятивная частота ВТ при НХЛ выше, чем при ЛХ. Возраст старше 13 лет и диагноз ЛЛ являются независимыми факторами риска развития ВТ при НХЛ. Возраст старше 15 лет и bulky disease являются факторами риска ВТ при ЛХ. Развитие ВТ при ЛХ ухудшает прогноз. Целесообразна отсроченная постановка центрального ВК в бассейне верхней полой вены первичным пациентам с большой медиастинальной массой. У пациентов группы высокого тромбогенного риска оправдано применение антикоагулянтов в профилактических дозах.

21-31 141
Аннотация

Несмотря на разработку и активное использование современных высокоэффективных протоколов лечения неходжкинских лимфом (НХЛ) у детей, результаты терапии рецидивов и рефрактерных форм остаются неудовлетворительными. В настоящей статье приведен мировой и собственный опыт лечения рецидивов/рефрактерных форм различных вариантов НХЛ у детей: лимфобластных лимфом из клеток-предшественников, анапластической крупноклеточной лимфомы и гетерогенной группы лимфом из зрелых В-клеток. Представлены противорецидивные схемы лечения, результаты использования неларабина, ритуксимаба, кризотиниба, брентуксимаба ведотина, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении рецидивов и рефрактерных форм НХЛ. При анализе терапии рецидивов 27 больных с НХЛ, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, показатель общей выживаемости составил 29,1 ± 7,9 % (медиана наблюдения 56,3 ± 14,4 мес). Попытки терапии первично рефрактерного течения НХЛ оказались неудачными. Собственные и литературные данные заставляют проводить дальнейший поиск терапевтических решений, направленных на повышение результатов терапии рецидивов и рефрактерных форм НХЛ.

32-38 169
Аннотация

В последние годы достигнуты большие успехи в понимании биологии и механизмов развития хронического лимфолейкоза. Ведущее звено в патогенезе заболевания – резистентность опухолевых клеток к апоптозу. Один из основных регуляторов процессов программированной клеточной гибели – белки семейства Bcl-2. Признание важной роли белка Bcl-2 в развитии опухоли сделало его привлекательной мишенью для терапевтического воздействия. Данный обзор посвящен значению препарата венетоклакс (селективный ингибитор антиапоптотического белка Bcl-2) в лечении хронического лимфолейкоза.

39-47 115
Аннотация

В ретроспективное многоцентровое исследование в период 2007–2017 гг. включили 59 онкогематологических больных мукормикозом и 541 пациента с инвазивным аспергиллезом. Установлено, что мукомормикоз чаще наблюдался у детей и подростков (p = 0,001), на фоне более длительного агранулоцитоза (p = 0,0001) и лимфоцитопении (p = 0,001), а также при развитии реакции «трансплантат против хозяина» (p = 0,0001). При мукормикозе реже выявляли поражение легких (73 % против 97 %, p = 0,02), чаще – придаточных пазух носа (17 % против 6 %, р = 0,04), а также диссеминацию процесса (42 % против 8 %, р = 0,001). У больных мукормикозом чаще выявляли кровохарканье (32 % против 6 %, p = 0,001) и локальный болевой синдром (53 % против 5 %, p = 0,0001), а при проведении компьютерной томографии – гидроторакс (53 % против 7 %, p = 0,003), деструкцию ткани легкого с образованием полостей (38 % против 8 %, р = 0,0001) и симптом «обратного ореола» (17 % против 3 %). Общая выживаемость в течение 12 нед была значительно ниже у пациентов с мукормикозом (49 % против 81 %, p = 0,0001). Неблагоприятные прогностические факторы у пациентов с мукормикозом и инвазивным аспергиллезом: диссеминация процесса (p = 0,0009) и сопутствующая бактериальная или вирусная инфекция (p = 0,001 и p = 0,008 соответственно). Благоприятные прогностические факторы: у пациентов с мукормикозом – ремиссия основного заболевания (p = 0,006), у больных инвазивным аспергиллезом – ранняя диагностика с использованием бронхоскопии (p = 0,003), терапия вориконазолом (p = 0,0007) и вторичная противогрибковая профилактика (p = 0,0001).

48-61 230
Аннотация

Современное противоопухолевое лечение благодаря интенсивности и молекулярно-биологической направленности позволяет добиться более высокой эффективности и теоретически снизить частоту осложнений. Повышение эффективности в современной онкологии действительно существует, однако снижение частоты осложнений, к сожалению, далеко от реальности. Во многом проблемы диагностики, лечения и мониторинга осложнений связаны с воздействием на сложные физиологические процессы, протекающие в организме онкологического больного. Своевременное проведение современных и адекватных программ профилактики и лечения этих осложнений определяет понятие «поддерживающая терапия», которая обеспечивает не менее половины эффективности противоопухолевого лечения.

На сегодняшний день по данным большинства исследований наиболее частыми осложнениями противоопухолевой терапии являются гематологические, в частности – анемии. В клинической практике для коррекции этого вида осложнений применяют гемотрансфузии, рекомбинантные человеческие эритропоэтины, кофакторы, стимулирующие гемопоэз. Необходимость лечения анемии определяется ее отрицательным влиянием на качество жизни, а также отрицательным прогностическим фактором продолжительности жизни онкологических больных, поскольку гипоксия опухолевой ткани при анемии может ассоциироваться с резистентностью к химиотерапии, лучевой терапии, стимуляцией генетических мутаций и неоангиогенеза, которые затрудняют контроль опухолевого роста. В многочисленных исследованиях с помощью многофакторного анализа подтверждена связь низких показателей гемоглобина и/или гипоксии опухолевой ткани с ухудшением прогноза и общей выживаемости при многих типах опухолей. Современная стратегия лечения анемии не должна определяться только восполнением уровня гемоглобина при достижении его критических концентраций (2–4-я степень анемии), а должна рассматриваться как активная профилактика снижения уровня гемоглобина. Рекомбинантные формы человеческого эритропоэтина и внутривенные формы препаратов железа должны быть наиболее востребованными методами коррекции в повседневной практике.

Высокая стоимость комплексной терапии анемии, социальная значимость онкологических заболеваний обусловливают необходимость фармакоэкономического анализа применения зарегистрированных в России эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП) и оптимизации имеющихся схем лечения анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями с целью снижения затрат бюджета здравоохранения. В настоящее время на территории Российской Федерации реализуется активная программа по импортозамещению в поддержку развития российской фармпромышленности и обеспечения населения более доступной лекарственной помощью при сохранении ее качества и эффективности. Необходимость решения этих вопросов и эффективное применение отечественного биологического аналога эпоэтина альфа при анемии послужили поводом к выполнению сравнительного клинико-экономического анализа. Были выбраны препараты, различающиеся по фармакокинетическим свойствам: Эральфон® – аналог эпоэтина альфа и дарбэпоэтин альфа – Аранесп®.

В исследовании была построена модель оказания помощи взрослым онкологическим пациентам с анемией, получающим химиотерапию. Модель учитывает различные варианты терапии с применением ЭСП. Общие затраты на терапию 1 онкологического пациента с анемией меньше при применении ЭСП короткого действия – эпоэтина альфа – 131609 руб. по сравнению с ЭСП длительного действия – дарбэпоэтина альфа (245159,2 руб.), т. е. разница составляет 113550,2 руб. (–46 %) в пользу применения эпоэтина альфа.

С точки зрения фармакоэкономического анализа лечение анемии препаратом отечественного производства эпоэтин альфа (Эральфон®) предпочтительно по сравнению с препаратом дарбэпоэтин альфа (Аранесп®) у взрослых онкологических больных с немиелоидными злокачественными новообразованиями в условиях реальной клинической практики на территории РФ, так как позволяет повысить число пролеченных пациентов при снижении затрат.

62-72 168
Аннотация

Введение. Рефрактерность к трансфузиям донорских концентратов тромбоцитов (КТ) неблагоприятно влияет на проведение комплексной терапии у гематологических больных. Поэтому целесообразно проводить индивидуальный подбор донорских тромбоцитов. В случаях высокой степени аллоиммунизации c образованием полиспецифических антител, когда индивидуальный подбор затруднен, в программу лечения включают плазмаферез (ПА).

Цель работы: оценить эффективность трансфузий КТ с учетом индивидуального подбора у гематологических больных с рефрактерностью к трансфузиям и применение ПА в сочетании с индивидуальным подбором в качестве второй линии терапии.

Материалы и методы. С сентября 2015 г. по декабрь 2017 г. в клиниках ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ наблюдался 91 больной с рефрактерностью к трансфузиям КТ из 1263 больных, получавших трансфузии КТ. Медиана возраста составила 43 (18–71) года, соотношение полов М/Ж – 38/53. В исследование были включены 20 больных апластической анемией (АА), 17 – миелодиспластическим синдромом (МДС), 45 – острым миелобластным лейкозом (ОМЛ), 9 – острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Всем больным проводились трансфузии КТ с индивидуальным совмещением (HLA/HPA) методом адгезии на твердой фазе (Immucor). У 28 больных из 91 (30 %) в связи с высокой степенью аллоиммунизации и отсутствием возможности подобрать совместимого донора КТ возникла необходимость в проведении ПА в качестве 2-й линии терапии: АА – 4 (20 %); МДС – 8 (47 %); ОМЛ – 12 (26 %); ОЛЛ – 4 (44 %). Медиана возраста составила 48 (23–71) лет. Соотношение М/Ж – 8/20. Каждому больному проведено от 2 до 15 процедур (в среднем – 6). Все больные сразу после процедуры ПА получали трансфузии КТ по индивидуальному подбору с помощью перекрестного совмещения. Эффективность трансфузий КТ оценивали по абсолютному приросту (АПТ) и скорректированному приросту тромбоцитов (СПТ), купированию геморрагического синдрома.

Результаты. У 26 из 28 рефрактерных к трансфузиям КТ больных с высокой степенью аллоиммунизации проведение ПА позволило подобрать совместимые тромбоциты, что приводило к купированию геморрагического синдрома, увеличению АПТ с 3,3 × 109/л до 29,5 × 109/л и СПТ с 1,3 до 10,7. На фоне проведения ПА снизилось количество несовместимых пар донор – реципиент в среднем: АА (n = 4) – с 91,7 до 50,2 %; МДС (n = 8) – с 89,6 до 31,6 %; ОМЛ (n = 12) – 86,0 до 40,5 % и ОЛЛ (n = 4) – с 91,7 до 37,7 %. У 2 больных с высокой степенью аллоиммунизации и после проведения ПА не удалось подобрать совместимые тромбоциты и трансфузии КТ были неэффективны (АПТ = 5 × 109/л, СПТ = 1), также не удавалось полностью купировать геморрагический синдром, однако удалось снизить степень его выраженности.

Заключение. При развитии рефрактерности к трансфузиям КТ и неэффективности индивидуального подбора тромбоцитов в качестве 2-й линии терапии следует применять ПА, который в сочетании с индивидуальным подбором увеличивает вероятность совместимых пар донор – реципиент и повышает клиническую эффективность трансфузий КТ. При неэффективности ПА в сочетании с индивидуальным подбором необходимо исключать синдром повышенного потребления и другие механизмы развития рефрактерности.

73-81 169
Аннотация

Цель исследования. Изучение гистологического строения опухолевого субстрата костного мозга (КМ) и плазмоцитомы у больных множественной миеломой (ММ).

Материалы и методы. В исследование включено 35 пациентов (19 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 23 до 73 лет с впервые диагностированной ММ. В дебюте заболевания плазмоцитома была диагностирована у 21 больного: костная, ассоциированная с костями скелета – у 14 больных, экстрамедуллярная, формирующаяся в различных органах, не связанных с костной тканью, – у 7 пациентов. Всем больным была выполнена трепанобиопсия КМ и биопсия плазмоцитомы с последующим гистологическим исследованием. Просмотр гистологических препаратов КМ и плазмоцитомы осуществлен с использованием микроскопа LEICA DM4000B. При статистическом анализе данных использован частотный анализ (таблицы сопряженности, критерий Фишера – Фримана).

Результаты. Проведенный анализ показал, что у больных ММ с экстрамедуллярной плазмоцитомой морфологический вариант КМ статистически значимо отличался от такового у больных ММ с костной плазмоцитомой и без плазмоцитомы. В результате проведенного анализа стала очевидной взаимосвязь между морфологическим вариантом КМ и распространенностью опухолевого процесса. При сопоставлении морфологической картины костной и экстрамедуллярной плазмоцитомы достоверных различий не получено, тем не менее субстрат экстрамедуллярной плазмоцитомы несколько чаще был представлен опухолевыми клетками с незрелой морфологией по сравнению с субстратом костной плазмоцитомы.

Заключение. Доказанные различия в гистологическом строении КМ больных ММ с экстрамедуллярной плазмоцитомой свидетельствуют о том, что данная форма болезни стоит обособленно и требует дальнейшего детального изучения с позиций патоморфологии.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

82-92 152
Аннотация

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) применяется для лечения широкого круга первичных иммунодефицитов (ПИД). Исследование особенностей становления гемопоэтического химеризма у пациентов с различными ПИД и его связи с исходом аллоТГСК представляет большой интерес. В исследование включены 16 аллоТГСК у пациентов с ПИД. Трехлетняя общая выживаемость составила 72,2 ± 12,0 %. У 13 (81,25 %) пациентов удалось достигнуть полного донорского химеризма (ПДХ). У 3 (18,75 %) пациентов наблюдалось длительное персистирование смешанного химеризма (СХ). При СХ в периферической крови Т-клеточная субпопуляция представлена в основном клетками донора, а гранулоциты преимущественно или полностью клетками реципиента; уровень химеризма в субпопуляции В-лимфоцитов значительно различается от их полного отсутствия (0 % химеризм) до ПДХ. У пациентов с ПИД может наблюдаться приживление отдельных клеточных линий (расщепленный химеризм). У некоторых пациентов произошло значительное снижение химеризма в течение 1 года с последующей стабилизацией. Увеличивающийся СХ не ассоциирован с отторжением трансплантата при ПИД. Развитие ПДХ у пациентов с ПИД обеспечивает восстановление всех клеточных линий, участвующих в иммунном ответе независимо от диагноза, однако сопряжено с более частым развитием РТПХ, которая является серьезным осложнением аллоТГСК и может стать причиной cмертности, связанной с лечением (treatment-related mortality, TRM). СХ/расщепленный химеризм, при котором меньше частота развития реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), также может обеспечить формирование полноценного иммунного ответа и коррекцию других проявлений заболевания, но только при замещении дефектных линий клеток в зависимости от диагноза.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

93-99 119
Аннотация

Проведено исследование полиморфизма генов тромбоцитарных гликопротеинов GPIIIa (Т1565С), GPIba (Т434С), GPIIb (T2622G) и GPIa (A1648G), ответственных за формирование аллоантигенных систем тромбоцитов НРА-1, -2, -3 и -5, у больных хронической иммунной тромбоцитопенией (ИТП) и контрольной группы. Среди больных ИТП доля гомозигот гена GPIIb 2622 GG (HPA-3b/3b) более чем в 2 раза превысила таковую в КГ: 23,9 % против 11,4 % соответственно (отношение шансов (ОШ) = 2,4, 95 % доверительный интервал (ДИ): 1,0–5,8; p = 0,05). Частота генотипа HPA-3a/3a (GPIIb 2622TT,843Ile/Ile) оказалась выше у больных ИТП с геморрагическим синдромом (ГС) 2–3-й степени: 55,6 % против 25,0 % в группе с ГС 0–1-й степени (ОШ = 3,8, 95 % ДИ: 1,3–10,7, p = 0,02). Полученные данные свидетельствуют о влиянии полиморфизма T2622G гена GPIIb на развитие как самого заболевания (генотип 2622 GG), так и сопровождающих его тяжелых проявлений ГС (генотип 2622 TT), что позволяет рассматривать указанный полиморфизм в качестве прогностического критерия неблагоприятного течения ИТП.

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ

100-104 211
Аннотация

Болезни накопления (тезаурисмозы, накопительные ретикулезы) — сложная и обширная группа заболеваний, при которых дифференциальная диагностика патологических изменений со стороны внутренних органов бывает затруднена. Из методов визуализации при диффузных заболеваниях печени для диагностики и динамического наблюдения наиболее часто применяются ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томография. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике заболеваний печени обладает магнитно-резонансная томография (МРТ).

В статье рассмотрены современные методики МРТ, которые используются для диагностики болезней накопления, в том числе для количественной оценки выявленных изменений. При болезни Гоше описаны потенциальные возможности такой новой методики, как МР-спектроскопия. Внедрение МРТ в алгоритм обследования пациентов с болезнями накопления позволит улучшить выявление этих редких болезней, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

ПРЕСС-РЕЛИЗ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)