РЕФРАКТЕРНОСТЬ К ТРАНСФУЗИЯМ ДОНОРСКИХ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ И ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Введение. Рефрактерность к трансфузиям донорских концентратов тромбоцитов (КТ) неблагоприятно влияет на проведение комплексной терапии у гематологических больных. Поэтому целесообразно проводить индивидуальный подбор донорских тромбоцитов. В случаях высокой степени аллоиммунизации c образованием полиспецифических антител, когда индивидуальный подбор затруднен, в программу лечения включают плазмаферез (ПА).

Цель работы: оценить эффективность трансфузий КТ с учетом индивидуального подбора у гематологических больных с рефрактерностью к трансфузиям и применение ПА в сочетании с индивидуальным подбором в качестве второй линии терапии.

Материалы и методы. С сентября 2015 г. по декабрь 2017 г. в клиниках ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ наблюдался 91 больной с рефрактерностью к трансфузиям КТ из 1263 больных, получавших трансфузии КТ. Медиана возраста составила 43 (18–71) года, соотношение полов М/Ж – 38/53. В исследование были включены 20 больных апластической анемией (АА), 17 – миелодиспластическим синдромом (МДС), 45 – острым миелобластным лейкозом (ОМЛ), 9 – острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Всем больным проводились трансфузии КТ с индивидуальным совмещением (HLA/HPA) методом адгезии на твердой фазе (Immucor). У 28 больных из 91 (30 %) в связи с высокой степенью аллоиммунизации и отсутствием возможности подобрать совместимого донора КТ возникла необходимость в проведении ПА в качестве 2-й линии терапии: АА – 4 (20 %); МДС – 8 (47 %); ОМЛ – 12 (26 %); ОЛЛ – 4 (44 %). Медиана возраста составила 48 (23–71) лет. Соотношение М/Ж – 8/20. Каждому больному проведено от 2 до 15 процедур (в среднем – 6). Все больные сразу после процедуры ПА получали трансфузии КТ по индивидуальному подбору с помощью перекрестного совмещения. Эффективность трансфузий КТ оценивали по абсолютному приросту (АПТ) и скорректированному приросту тромбоцитов (СПТ), купированию геморрагического синдрома.

Результаты. У 26 из 28 рефрактерных к трансфузиям КТ больных с высокой степенью аллоиммунизации проведение ПА позволило подобрать совместимые тромбоциты, что приводило к купированию геморрагического синдрома, увеличению АПТ с 3,3 × 109/л до 29,5 × 109/л и СПТ с 1,3 до 10,7. На фоне проведения ПА снизилось количество несовместимых пар донор – реципиент в среднем: АА (n = 4) – с 91,7 до 50,2 %; МДС (n = 8) – с 89,6 до 31,6 %; ОМЛ (n = 12) – 86,0 до 40,5 % и ОЛЛ (n = 4) – с 91,7 до 37,7 %. У 2 больных с высокой степенью аллоиммунизации и после проведения ПА не удалось подобрать совместимые тромбоциты и трансфузии КТ были неэффективны (АПТ = 5 × 109/л, СПТ = 1), также не удавалось полностью купировать геморрагический синдром, однако удалось снизить степень его выраженности.

Заключение. При развитии рефрактерности к трансфузиям КТ и неэффективности индивидуального подбора тромбоцитов в качестве 2-й линии терапии следует применять ПА, который в сочетании с индивидуальным подбором увеличивает вероятность совместимых пар донор – реципиент и повышает клиническую эффективность трансфузий КТ. При неэффективности ПА в сочетании с индивидуальным подбором необходимо исключать синдром повышенного потребления и другие механизмы развития рефрактерности.

1. Schiffer C.A., Bohlke K., Delaney M., et al. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2018;36(3):283–99. DOI: 10.1200/JCO. 2017.76.1734.PMID: 29182495.

2. Hod E., Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008;142(3):348–60.DOI: 10.1111/j.13652141.2008.07189.x16. PMID: 18510692.

3. Зотиков Е.А., Бабаева А.Г., Головкина Л.Л. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела. М.:Монолит; 2003. 128 с.

4. Головкина Л.Л.; Генетическая рестрикция гуморального иммунного ответа. Онкогематология 2014;9(2):58–62. DOI: 10.17650/1818-8346-2014-9-2-58-64.

5. Головкина Л.Л., Зотиков Е.А. Аллоиммунизация к антигенам систем HPA и HLA у гематологических больных с множественными трансфузиями компонентов крови. Новое в трансфузиологии 2003;34:12–22.

6. Wallington T. Essential immunology for transfusion medicine. In: Murphy M., Pamphilon D. Practical Transfusion Medicine. London: Blackwell Publishing Ltd., 2009. P. 7–18.

7. Минеева Н.В., Гавровская С.В., Кробинец И.И. и др. Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных антитромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями. Онкогематология 2013;8(4):13–7.

8. Минеева Н.В., Кробинец И.И., Блинов М.Н., Капустин С.И. Антигены и антитела к тромбоцитам (обзор литературы). Онкогематология 2013;8(3):60–8.

9. Глазанова Т.В., Розанова О.Е., Павлова И.Е. и др. Влияние гемокомпонентной терапии на показатели иммунитета и образование аллоантител у больных апластической анемией. Вестник Гематологии 2015;11(3):4–8.

10. Головкина Л.Л. Антигены тромбоцитов и их значение в медицине. Гематология и трансфузиология 2010;4:24–31.

11. Manis J.P., Silberstein L.E. Platelet refractoriness: It’s not the B-all and endall. Blood 2016;127(14):1740–1. DOI: 10.1182/blood-2016-02-695437. PMID: 27056995.

12. Brouk H., Bertrand G., Zitouni S. et al. HPA antibodies in Algerian multitransfused patients: Prevalence and involvement in platelet refractoriness. Transfus Apher Sci 2015;52(3):295–299. DOI: 10.1016/j.transci.2014.12.028. PMID: 25620758.

13. Красникова Н.А., Порешина Л.П., Головкина Л.Л., Зотиков Е.А. Выявление антитромбоцитарных антител у больных с тромбоцитопенией. Новое в трансфузиологии 1999;24:44–9.

14. Jia Y., Li W., Liu N., et al. Prevalence of platelet-specific antibodies and efficacy of crossmatch-compatible platelet transfusions in refractory patients. Transf Med 2014;24(6):406–10. DOI:10.1111/tme.12157. PMID: 25327352.

15. Головкина Л.Л., Кутьина Р.М., Зотиков Е.А., и др. Влияние плазмафереза, проводимого в сочетании с трансфузиями тромбоцитов, на активность антитромбоцитарных антител. Новое в трансфузиологии 2001;29:57–65.

16. Головкина Л.Л., Кутьина Р.М., Зотиков Е.А. и др. Влияние плазмафереза, на активность антитромбоцитарных антител. Клиническая лабораторная диагностика 2002;4:54–5.

17. Szczepiorkowski Z.M., Winters J.L., Bandarenko N. et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice – Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010;25(3):83–177. DOI: 10.1002/jca.20240. PMID: 20568098.

18. Калинин Н.Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. М.: ЗАО «Трекпор Технолоджи», 2006. 168 c.

19. Михайлова Е.А., Ядрихинская В.В., Вернюк М.А. и др. Плазмаи лимфоцитоферез в комплексной терапии апластической анемии. В кн.: Труды восьмой конференции московского общества гемафереза. М., 2000. С. 39–40.

20. Forest S.K., Hod E.A. Management of the Platelet Refractory Patient. Hematol Oncol Clin North Am 2016;30(3):665–77. DOI: 10.1016/j.hoc.2016.01.008. PMID: 27113003.

21. Rachel J.M., Sinor L.T., Tawfic O.W., et al. A solid phase red cell adherence test for platelet cross-matching. Med Lab Sci 1985;42(2):194–5. PMID: 4068931.

22. Heal J.M., Blumberg N., Masel D. An evaluation of crossmatching, HLA, and ABO matching for platelet transfusions to refractory patients. Blood 1987;70(1):23–30. PMID: 3474041.

23. Аюпова Р.Ф., Султанбаев У.С., Жибурт Е.Б. Эффективность множественных переливаний тромбоцитов. Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа 2017;3(1):30–7.

24. Карпова О.В., Ройтман Е.В., Игнатова А.А. и др. Оценка качества тромбоцитарного концентрата, заготовленного методом афереза с использованием добавочного раствора SSP+. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2014;13(2):20–4. Russ.)].

25. Kiefel V. Reactions Induced by Platelet Transfusions. Transfus Med Hemother 2008;35(5):354–8. DOI:10.1159/000151350. PMID: 21512624.