Цель исследования – оценка эффективности 1-й линии ритуксимабсодержащей терапии B-клеточных лимфопролиферативных заболеваний в российской клинической практике в период с 2014 по 2017 г.

Материалы и методы. В пострегистрационное многоцентровое исследование EQUILIBRIUM были включены 1000 пациентов в возрасте от 21 до 91 года с верифицированным диагнозом В-клеточной неходжкинской лимфомы или хронического лимфолейкоза, получивших не менее 4 циклов ритуксимабсодержащей терапии препаратом Ацеллбия®. В группу больных с агрессивными неходжкинскими лимфомами (аНХЛ) включены 295 пациентов с медианой возраста 55,9 года: диффузная В-крупноклеточная лимфома – 87 %, первичная медиастинальная лимфома – 11 %, лимфома Беркитта – 1 %. Группа характеризуется наличием агрессивных клинических признаков, отражающих неблагоприятный прогноз: у большинства пациентов диагностированы генерализованные стадии (61 %), в половине случаев (50,2 %) выявлены экстранодальные локализации опухолевых очагов (у 32,4 % пациентов их было 2 и более). Адекватное, соответствующее отечественным и зарубежным рекомендациям лечение (R-CHOP, режимы R-CHOEP и R-EPOCH, высокоинтенсивные режимы NHL-BFM-R, R-HyperCVAD и R-MACOP-B) получили подавляющее большинство пациентов (84,5 %). Использование лечения по программам R-CVP, FCR, RB, Chl-R, R-монотерапия (проведенное 15,5 % пациентам) расценивалось как неадекватное для этой категории пациентов.

Результаты. По результатам финальной оценки установлена высокая эффективность терапии. Общий ответ превысил 90 %, полная ремиссия достигнута у большинства больных аНХЛ (68,5 %), частичная ремиссия – у каждого 5-го пациента (21,8 %). При медиане наблюдения 15 мес зарегистрировано 16 (5,42 %) летальных исходов и 34 (11,53 %) события. При оценке отдаленных результатов установлено, что медианы бессобытийной и общей выживаемости не достигнуты. Выявлены статистически значимые различия в показателях общей (p = 0,00000) и бессобытийной (p = 0,00000) выживаемости в зависимости от эффективности 1-й линии терапии. Это в очередной раз подтверждает тот факт, что основной целью терапии аНХЛ является достижение полной ремиссии.

Заключение. Применение доступного и соответствующего отечественным клиническим рекомендациям лечения пациентов с аНХЛ с включением российского биоаналога моноклонального анти-CD20 антитела препарата Ацеллбия® демонстрирует высокую непосредственную эффективность и удовлетворительные отдаленные результаты, сравнимые с ретроспективным анализом предшествующих клинических исследований оригинального препарата ритуксимаба.

Введение. Показатели общей выживаемости детей с острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) в настоящее время не превышают 70 %. Интенсивность современных программ химиотерапии ОМЛ достигла предела, и дальнейшая эскалация доз химиопрепаратов в целях улучшения результатов лечения невозможна, поскольку сопряжена с развитием жизнеугрожающих осложнений. Для повышения эффективности программной терапии ОМЛ ведется поиск новых методов воздействия на опухолевую клетку: изучается терапевтический потенциал таргетных и эпигенетических препаратов.

Цель исследования – оценить эффективность эпигенетических препаратов (азацитидин, децитабин, полностью транс-ретиноевая и вальпроевая кислоты) в комбинации с протоколом AML-BFM 2004 при лечении ОМЛ у детей.

Материалы и методы. В исследование, проведенное с июня 2012 г. по январь 2018 г., были включены 80 пациентов с впервые диагностированным ОМЛ. Возраст больных составил от 8 мес до 17 лет (средний возраст 6,7 ± 0,6 года). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого протокола лечения. В 1-ю группу включены 34 больных, которые получали лечение по протоколу НИИ ДОГ ОМЛ 2012, во 2-ю – 46 пациентов, которым проводили терапию по протоколу AML-BFM 2004.

Результаты. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости больных 1-й группы независимо от прогностической группы риска составил 66,7 ± 11,7 %, 2-й группы – 68,9 ± 9,9 %. Бессобытийная выживаемость (БСВ) в 1-й группе оказалась равной 66,7 ± 11,7 %, во 2-й – 50,4 ± 10,2 %. Общая выживаемость – 66,7 ± 14,3 и 66,9 ± 7,5 % соответственно. При анализе показателей выживаемости больных группы неблагоприятного прогноза оказалось, что 3-летняя безрецидивная выживаемость в 1-й группе составила 69,1 ± 11,9 %, во 2-й – 64,9 ± 11,3 % (р = 0,8); БСВ – 69,1 ± 11,9 и 44,8 ± 11,3 % (р = 0,13); 3-летняя общая выживаемость – 69,4 ± 14,6 и 64,4 ± 7,9 % соответственно.

 Заключение. Эффективность децитабина в режиме «окна» оказалась выше, чем азацитидина. Эпигенетическая терапия в сочетании с протоколом AML-BFM 2004 позволила получить более высокие показатели БСВ за счет снижения индукционной летальности и смертности от инфекционных осложнений: БСВ больных ОМЛ 1-й группы оказалась на 16 % выше, чем у пациентов 2-й группы. Кроме этого, отмечено увеличение БСВ на 25 % у больных группы неблагоприятного прогноза, в программу терапии которых были включены эпигенетические препараты (1-я группа) – 69,1 ± 11,9 % против 44,8 ± 11,3 % соответственно (р = 0,13). Тем не менее общая выживаемость в обеих группах оказалась одинаковой – 66 % (в 1-й группе – 66,7 ± 14,3 %, во 2-й – 66,9 ± 7,5 %).

Прогноз пациентов с множественной миеломой значительно улучшился за последнее десятилетие благодаря разработке новых более эффективных препаратов и схем лечения, а также улучшению контроля побочных эффектов и осложнений. Лечение рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломы представляет собой жизненно важный аспект ведения пациентов в целом и критическую область биологических и клинических исследований. Выбор оптимальной противорецидивной программы, как правило, проводится с учетом особенностей предшествующей терапии и ответа на нее, характера побочных эффектов, оценки клинических и лабораторных факторов прогноза, возраста, сопутствующих заболеваний и соматического состояния конкретного пациента, а также ожидаемой эффективности и переносимости предстоящего лечения. Новые препараты, такие как иксазомиб, карфилзомиб, помалидомид, даратумумаб и элотузумаб в двойных и тройных комбинациях, значительно расширили арсенал противомиеломной терапии. Постулируется, что длительная непрерывная терапия рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломы до прогрессирования представляет собой новую стратегию оптимального лечения, направленную на эрадикацию минимальной остаточной болезни и достижение глубокого продолжительного ответа с конечной целью увеличения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости. Интеграция новых препаратов в парадигму лечения сместила восприятие множественной миеломы с неизлечимой фатальной болезни на управляемое хроническое заболевание. В настоящем обзоре обсуждаются последние и наиболее эффективные схемы лечения рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломы, отработанные по результатам недавно опубликованных клинических исследований II и III фаз. Анализ клинических исследований обсуждается с фокусом на применение леналидомида или бортезомиба в качестве основы комбинаций с новыми препаратами.

Цель исследования – определить возможности технологии ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), представленной приложениями Virtual Touch™ Tissue Imaging (VTI) и Virtual Touch™ Tissue Quantification (VTQ), в дифференциальной диагностике лимфопролиферативных и метастатических изменений поверхностных лимфатических узлов (ЛУ).

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 138 пациентов с увеличенными поверхностными ЛУ. На основании ранее проведенного гистологического исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (n = 108) – пациенты с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина; 2-я (n = 30) – пациенты с метастазами солидных (эпителиальных) опухолей в поверхностных ЛУ. Всем пациентам выполнена ультразвуковая эластография измененных ЛУ с применением технологии ARFI. При исследовании VTI оценивали параметр Area Ratio (соотношение площадей), при VTQ – минимальные и средние значения скорости сдвиговой волны.

Результаты. По результатам исследования VTI параметры Area Ratio для измененных ЛУ при лимфоме (1-я группа) и при метастатическом поражении (2-я группа) составили 1,031 ± 0,197 и 0,851 ± 0,15 соответственно (p = 0,000009). Чувствительность, специфичность и точность при пороговом значении Area Ratio на уровне 0,901 составили 80,6; 70,0 и 78,8 % соответственно. Минимальные значения скорости сдвиговой волны у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно различались: 1,980 ± 0,557 и 2,214 ± 0,367 м/с соответственно (p = 0,032). Пороговое значение минимальной скорости сдвиговой волны в дифференциальной диагностике лимфомы и метастазов определено на уровне 2,00 м/с с чувствительностью 70,0 %, специфичностью 59,3 % и точностью 61,6 %.

Заключение. Ультразвуковая эластография с использованием технологии ARFI продемонстрировала статистически достоверные различия в показателях параметра Area Ratio (при VTI) и минимальной скорости сдвиговой волны (при VTQ) в измененных поверхностных ЛУ при лимфоме и метастазах, что может быть использовано в качестве предварительной неинвазивной дифференциальной диагностики. При этом параметр Area Ratio имеет статистически более значимое влияние на дифференциальную диагностику лимфопролиферативного и метастатического поражения.

Патогенетическая связь поражения почек и аберрантного клона В-клеточной линии, продуцирующего нефротоксичный моноклональный иммуноглобулин, лежит в основе понятия «моноклональная гаммапатия ренального значения» (МГРЗ).При этом аберрантный клон не достигает критериев, необходимых для начала противоопухолевой терапии по онкогематологическим показаниям. МГРЗ представляет собой новую нозологическую группу в современных нефрологии и онкогематологии, а диагностика и лечение этого состояния требуют мультидисциплинарного подхода. Результатом воздействия моноклонального белка на почечную паренхиму является неуклонное прогрессирование дисфункции почек вплоть до утраты функции органа, что в соответствии с единой позицией международного консенсуса гематологов и нефрологов определенно указывает на необходимость клон-ориентированного лечения МГРЗ, несмотря на отсутствие критериальных онкогематологических показаний. Основной проблемой МГРЗ в России является недоступность для большинства пациентов своевременной диагностики и лечения данной патологии, что обусловлено, во-первых, недостаточной осведомленностью гематологов и нефрологов страны в отношении МГРЗ, во-вторых, отсутствием в большинстве медицинских учреждений необходимых диагностических ресурсов, в-третьих, отсутствием утвержденных рекомендаций имедикоэкономических стандартов лечения этого заболевания. В целях преодоления этих ограничений ведущими онкогематологами и нефрологами России от имени профессиональных сообществ в конце 2019 г. был опубликован согласительный документ «Моноклональная гаммапатия ренального значения: консенсус гематологов и нефрологов России по введению нозологии, диагностике и обоснованности клон-ориентированной терапии». Текст консенсуса заключает в себе мнение специалистов России в отношении нозологической классификации, диагностики и подходов к терапии МГРЗ и основан на итогах проведенного совместного совещания ведущих онкогематологов и нефрологов страны. Совещание состоялось 15–16 марта 2019 г. в рамках симпозиума «Плазмоклеточные дискразии и лимфопролиферативные заболевания: новые подходы к терапии», проведенного в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова. Консенсус онкогематологов и нефрологов призван наметить основные практические пути решения проблемы МГРЗ в России, сформулированные в виде заключительных положений, которые мы приводим здесь в целях ознакомления широкого круга специалистов-гематологов.

Болезнь Эрдгейма–Честера (БЭЧ) – редкое и часто игнорируемое врачами заболевание, как правило, с неблагоприятным прогнозом. Первые 2 случая БЭЧ были описаны австрийским патологом Якобом Эрдгеймом (Jakob Erdheim) и его учеником Вильямом Честером (William Chester) в 1930 г. Этиология и частота заболевания неизвестны. Хроническое неконтролируемое воспаление является основным компонентом заболевания. Болезнь чаще проявляется в среднем возрасте и встречается преимущественно у мужчин. Эффективной схемы терапии не разработано. Экспериментальные схемы лечения позволяют в некоторых случаях контролировать заболевание. В 2016 г. БЭЧ была классифицирована Всемирной организацией здравоохранения как гистиоцитарное клональное заболевание и отнесена в рубрику «опухоли из гистиоцитов и дендритных клеток». Более половины пациентов с БЭЧ имеют мутации гена BRAF. На сегодняшний день организован Глобальный альянс по изучению БЭЧ (Erdheim–Chester Disease Global Alliance, ECDGA), призванный объединить для решения проблемы диагностики и лечения заболевания как медицинских специалистов, так и пациентов, страдающих от этой патологии. В альянсе зарегистрирован 571 пациент с БЭЧ, 1 из которых из России. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования, основной характеристикой которого является наличие пенистого гистиоцитоза с признаками воспаления и гигантских клеток Тутона. При иммуногистохимическом анализе клетки положительно окрашиваются на CD68 и XIIIa. Существуют радиологические признаки, указывающие на возможную ассоциацию с заболеванием. Это специфическая, почти патогномоничная сцинтиграфическая картина скелета, «обложенная» аорта и «волосатые» почки по данным компьютерной томографии. В статье продемонстрирован клинический случай пациентки с впервые выявленной БЭЧ с поражением костей и соединительной ткани, с дебютом заболевания более 10 лет назад. Для постановки окончательного диагноза потребовалось 4 мес. Выполнен широкий перечень диагностических процедур, проведены 3 биопсии.

Введение. Одной из актуальных проблем современного здравоохранения являются нарушения нутритивного статуса (в виде ожирения) и эмоционально-поведенческого статуса (в частности, депрессивный фон настроения). Особенно выраженное их сочетание наблюдается у детей с онкологическими заболеваниями, в том числе в фазе ремиссии.

Цель исследования – оценка эмоционально-поведенческого статуса и сравнение его с нутритивными показателями детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями после окончания терапии.

Материалы и методы. В исследование включены 112 детей (66 (58,9 %) мальчиков, 46 (41,1 %) девочек) с острым лимфобластным лейкозом (n = 49) и опухолями центральной нервной системы (n = 63) в фазе ремиссии. Медиана возраста составила 11,5 (6–18) года. Для оценки эмоционально-поведенческих особенностей применяли опросник Ахенбаха, для оценки наличия депрессии и уровня депрессивности – опросник CDI (children depression inventory). Для оценки нутритивного статуса использовали индекс массы тела и данные тканевого состава тела по методу биоимпедансометрии (оценивали жировую и тощую массу тела).

Результаты. Выявлено, что большинство детей имеют отсроченные последствия лечения в виде нутритивных и эмоциональноповеденческих нарушений. У детей с опухолями центральной нервной системы значимо более высокий риск нутритивных и эмоционально-поведенческих нарушений по сравнению с детьми, перенесшими острый лимфобластный лейкоз. Нутритивный и эмоционально-поведенческий статусы детей связаны: наличие избытка жировой массы увеличивает риск эмоционально-поведенческих нарушений. По данным опросников, родители выявляют проблемы значительно чаще, чем сами пациенты: родитель склонен видеть проблему там, где ребенок ее не замечает.

Заключение. Выявлено, что у детей, получивших противоопухолевое лечение и достигнувших ремиссии, в случае избытка жировой массы тела увеличивается риск эмоционально-поведенческих нарушений. Нутритивные и эмоционально-поведенческие нарушения могут снижать эффективность реабилитационных мероприятий, что необходимо учитывать в составе комплексной медикосоциальной реабилитации.

Введение. Известно, что при использовании секвенирования по Сэнгеру для анализа соматических мутаций возникают проблемы, связанные как с количественной оценкой уровня аллельной нагрузки мутантного гена, так и с интерпретацией результатов в образцах ДНК с уровнем аллельной нагрузки менее 15–20 %. Компанией Applied Biosystems (США) было разработано новое программное обеспечение Minor Variant Finder, позволяющее определять мутации с уровнем аллельной нагрузки от 5 %.

Цель исследования – определение уровня аллельной нагрузки и выявление малопроцентных вариантов соматических мутаций в генах ASXL1, JAK2 и в онкогене BCR-ABL с помощью программного обеспечения Minor Variant Finder у пациентов с миелопролиферативными новообразованиями.

Материалы и методы. После анализа точечных соматических мутаций в генах ASXL1, JAK2 и онкогене BCR-ABL для 15 пациентов с миелопролиферативными новообразованиями (5 ASXL1-положительных, 9 JAK2-положительных и 1 BCR-ABL-положительный) была проведена оценка уровня аллельной нагрузки выявленных мутаций с помощью программного обеспечения Minor Variant Finder. Использовали биологические образцы с ранее выявленными мутациями. В частности, мутации в гене ASXL1 и в онкогене BCR-ABL выявлены с помощью секвенирования по Сэнгеру, а мутации в гене JAK2 – более чувствительными методами: пиросеквенированием и полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени.

Результаты. При использовании программного обеспечения Minor Variant Finder уровень аллельной нагрузки во всех 5 ASXL1-положительных образцах и BCR-ABL-положительном образце был определен как выше 20 %. При анализе 9 JAK2-положительных образцов уровень аллельной нагрузки в 2 случаях был выше 20 % и в 7 случаях ниже 20 %.

Заключениие. Программное обеспечение Minor Variant Finder может быть использовано для оценки уровня аллельной нагрузки и выявления малопроцентных вариантов соматических мутаций в генах ASXL, JAK2 и BCR-ABL.

Инфекции являются частыми осложнениями у больных с опухолями системы крови, особенно в период нейтропении. В последнее время в этиологии инфекционных осложнений наблюдается увеличение количества полирезистентных грамотрицательных возбудителей, включая карбапенеморезистентные энтеробактерии, возможность терапии которых ограничена. В обзоре представлены варианты лечения инфекций, вызванных карбапенеморезистентными энтеробактериями, включающие как применение противомикробных препаратов резерва, таких как полимиксин, карбапенемы, тигециклин, так и нового антибиотика цефтазидима-авибактама, в состав которого входит новый ингибитор β-лактамаз с уникальными свойствами.

22 мая 2020 г. в дистанционном режиме состоялся Совет экспертов по проблемам терапии множественной миеломы в условиях пандемии COVID-19, проведенный в целях изменений и адаптации текущих подходов лечения в сложившейся эпидемиологической обстановке. В совещании приняли участие ведущие специалисты федеральных и региональных центров гематологии.