Результаты лечения острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) у детей остаются неудовлетворительными. Современные программы терапии с включением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток позволяют получить показатели 5-летней общей выживаемости в 65 % случаев у первичных больных. При развитии рецидивов или рефрактерном течении ОМЛ 5-летняя общая выживаемость больных составляет около 35 %.

В настоящей статье представлены возможности полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в лечении ОМЛ. Приведены результаты использования эпигенетической, иммунной и клеточной терапии при ОМЛ у детей. Отдельное внимание уделено таргетным препаратам, которые только начинают применяться в комплексной терапии ОМЛ. 

Болезнь Эрдгейма–Честера (БЭЧ) – чрезвычайно редкое заболевание с неблагоприятным прогнозом. Первые 2 случая были описаны Якобом Эрдгеймом (Jakob Erdheim) и Вильямом Честером (William Chester) в 1930 г. В настоящее время этиология и частота заболевания остаются неизвестными. Хроническое неконтролируемое воспаление является основным компонентом заболевания. В 2016 г. БЭЧ была классифицирована Всемирной организацией здравоохранения как гистиоцитарное клональное заболевание и отнесена в рубрику «опухоли из гистиоцитов и дендритных клеток». Более половины пациентов с БЭЧ имеют мутацию в гене BRAF. Окончательный диагноз ставится на основе результатов гистологического исследования. Существуют радиологические критерии, указывающие на возможную ассоциацию с заболеванием. Это специфическая, почти патогномоничная сцинтиграфическая картина скелета, «обложенная» аорта и «волосатые» почки по данным компьютерной томографии. На сегодняшний день существует Глобальный альянс по изучению БЭЧ (Erdheim–Chester Disease Global Alliance, ECDGA), призванный объединить для решения проблемы диагностики и лечения заболевания как медицинских специалистов, так и пациентов, страдающих от этой патологии. В альянсе зарегистрирован 571 пациент с БЭЧ, 1 из которых из России.

В статье продемонстрированы случаи впервые выявленной БЭЧ у 3 пациенток и описана роль методов ядерной медицины в оценке распространенности данного заболевания. 

Минимальная остаточная болезнь (МОБ) при опухолях кроветворной и лимфоидной систем в настоящий момент – важная составляющая обследования больного в ходе проведения терапии. Исследование МОБ выполняется для оценки эффекта и рискстратификации в процессе химиотерапии (острые лейкозы) или по ее окончании (периферические В-клеточные лимфомы). Основными лабораторными методами оценки МОБ являются молекулярные (полимеразная цепная реакция) и иммунологические (многопараметровая проточная цитометрия (ПЦ)). Иммунологическая оценка МОБ – стандарт клинических протоколов при лечении острых лимфобластных лейкозов у детей на этапе индукционной терапии. В случае острых лейкозов у взрослых оценка МОБ проводится, как правило, по окончании курса консолидации. Клинически значимой и практически стандартизованной является иммунологическая оценка МОБ при В-клеточном хроническом лимфолейкозе.

В отношении множественной миеломы (в трактовке классификации Всемирной организации здравоохранения (2016) – плазмоклеточная миелома (ПКМ)) также ведется работа по стандартизации протоколов и унификации подходов к детекции клеток МОБ. Благодаря введению новых препаратов и схем лечения, а также опции трансплантации клинические результаты лечения больных ПКМ существенно улучшаются и показатель МОБ рассматривается в качестве фактора прогноза развития болезни. На настоящий момент использование показателя МОБ в качестве биомаркера ответа на лечение при ПКМ одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

По мере накопления наших знаний относительно МОБ и установления клинической значимости ПЦ при ПКМ Международной группой по изучению множественной миеломы (IMWG) еще в 2011 г. к традиционным критериям полной ремиссии ПКМ было добавлено следующее определение: «иммунофенотипическая полная ремиссия» – отсутствие иммунофенотипически аберрантных клональных плазматических клеток в костном мозге при анализе минимум 1 млн миелокариоцитов с использованием многопараметровой ПЦ (4 и более параметров).

В данной статье рассмотрена эволюция иммунологических подходов с использованием многопараметровой ПЦ к выявлению клеток МОБ у больных ПКМ в соответствии с различными существующими протоколами, особенности преаналитического этапа и общие правила ПЦ-детекции клеток МОБ при ПКМ. 

Иммунная тромбоцитопения – иммунообусловленное приобретенное заболевание, характеризующееся низким уровнем тромбоцитов в периферической крови и повышенным риском кровотечения. Данная патология заслуживает особого внимания при необходимости выполнения оперативного вмешательства, что, несомненно, требует тщательной подготовки пациента и проведения комплексного лабораторного обследования, включая тромбоэластограмму.

В данной статье приводится описание клинического случая успешного хирургического лечения пациентки с иммунной тромбоцитопенией. 

Цель исследования – определить возможности точечной ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике лимфопролиферативных и реактивных изменений поверхностных лимфатических узлов (ЛУ).

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 138 пациентов с увеличенными поверхностными ЛУ. На основании результатов ранее проведенного гистологического исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-я (n = 108) – пациенты с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина; 2-я (n = 30) – пациенты с реактивными (воспалительными) изменениями поверхностных ЛУ. Всем пациентам выполнена точечная ультразвуковая эластография измененных ЛУ с применением технологии ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse).

Результаты. По результатам точечной ультразвуковой эластографии средняя, минимальная и максимальная скорости сдвиговой волны для измененных ЛУ при лимфоме (1-я группа) составили 2,616 ± 0,684; 1,980 ± 0,557 и 3,351 ± 0,987 м / с соответственно; для ЛУ с реактивными изменениями (2-я группа) – 1,704 ± 0,223; 1,414 ± 0,209 и 2,027 ± 0,261 м / с соответственно. Таким образом, средние, минимальные и максимальные значения скоростей сдвиговой волны достоверно различались между исследуемыми группами (p ˂0,001). Пороговое значение средней скорости сдвиговой волны в дифференциальной диагностике лимфомы и гиперплазии определено на уровне 2,05 м / с с чувствительностью 88,5 %, специфичностью 100 %, площадью под ROC-кривой 0,942 (p ˂0,001).

Заключение. Точечная ультразвуковая эластография продемонстрировала статистически достоверные различия в показателях скорости сдвиговой волны в измененных поверхностных ЛУ при лимфоме и при воспалительных процессах, что может быть использовано в качестве предварительной неинвазивной дифференциальной диагностики. 

Введение. Инфекционные осложнения у детей с онкологическими заболеваниями являются одной из ведущих причин смертности в периоды химиоиндуцированной нейтропении. Отсутствие чувствительных и специфичных признаков инфекционных осложнений, как и несвоевременная идентификация возбудителя, нередко приводит к неадекватной антибактериальной терапии. Использование лабораторных биомаркеров (прокальцитонин (ПКТ), С-реактивный белок (СРБ)) может способствовать дифференциальной диагностике инфекционных состояний и оптимизации тактики применения противомикробных препаратов. Цель исследования – оценка диагностической ценности ПКТ в качестве дополнительного дифференциального маркера воспалительных состояний у детей с химиоиндуцированной нейтропенией.

Материалы и методы. Представлен анализ случаев инфекционных осложнений у пациентов детского возраста с онкологическими и онко- / гематологическими заболеваниями за период 2017–2020 гг. В исследование включены 54 пациента в возрасте от 2 мес до 17 лет. Для дифференциальной диагностики лихорадки в период постцитостатической нейтропении и выбора дальнейшей тактики противомикробной терапии использовались маркеры системного воспаления (ПКТ, СРБ) в сочетании с клиническими данными и результатами инструментального обследования. Выполнен анализ научной литературы за период 2006–2018 гг., посвященной представленной теме исследования.

Результаты. За указанный период (36 мес) зарегистрировано 85 инфекционных эпизодов, 42 из них у пациентов с онко- / гематологическими заболеваниями и 43 – у больных с солидными опухолями. В группе эпизодов бактериальных инфекций средние значения СРБ и ПКТ были достоверно выше таковых в группе эпизодов инфекции небактериальной этиологии, при этом бόльшая дискриминативная способность имела место у ПКТ. Выявлена корреляция степени тяжести инфекционного процесса с уровнем повышения маркеров системного воспаления. В случаях нетяжелых бактериальных инфекций и инфекций небактериального происхождения достоверные различия отмечены только в отношении средних значений ПКТ.

Заключение. Специфичность ПКТ при бактериальных инфекциях превышает таковую у СРБ, что подтверждает гипотезу о преимуществах определения уровня ПКТ при дифференциальной диагностике причин системного воспаления у детей с онкологическими заболеваниями. 

Введение. В настоящее время терапия рецидивирующего / рефрактерного хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) предполагает назначение режимов, включающих инновационные препараты, к которым относятся ибрутиниб и комбинация венетоклакса с ритуксимабом. При этом указанная комбинация обеспечивает сохраняющуюся с течением времени высокую частоту эрадикации минимальной остаточной болезни. В связи с этим использование данного режима делает возможной отмену терапии у пациентов с отсутствием прогрессирования по истечении 2 лет с момента начала лечения.

Цель исследования – оценка фармакоэкономических аспектов применения комбинации венетоклакса и ритуксимаба у пациентов с рецидивирующим / рефрактерным ХЛЛ по сравнению с монотерапией ибрутинибом.

Материалы и методы. Анализ проводили методом моделирования с позиции системы здравоохранения. В соответствии с результатами сетевого метаанализа результатов клинических исследований в области терапии рецидивирующего / рефрактерного ХЛЛ (MURANO для комбинации венетоклакс + ритуксимаб и RESONATE и HELIOS для ибрутиниба), показавшего отсутствие статистически значимых различий по показателям выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости между данными вариантами терапии, при проведении анализа был использован метод минимизации затрат. В базовом варианте временной горизонт модели – 4 года.

Цена венетоклакса, ритуксимаба и ибрутиниба при расчете соответствовала зарегистрированной (для ритуксимаба – медиане зарегистрированных цен) с учетом налога на добавленную стоимость и средневзвешенной оптовой надбавки с учетом численности населения в России.

При проведении анализа влияния на бюджет системы здравоохранения временной горизонт исследования был равен 4 годам. Предполагали назначение комбинации венетоклакс + ритуксимаб 100 % вновь выявленных пациентов с рецидивирующим / рефрактерным ХЛЛ, начиная с первого года. В базовом варианте предполагали, что в терапии будут нуждаться 100 пациентов каждый год. В базовом варианте анализа стоимость терапии после прогрессирования не учитывали. При проведении анализа чувствительности оценивали также вариант с учетом стоимости терапии пациентов после перехода к прогрессированию, предполагающий назначение венетоклакса в группе ибрутиниба и ибрутиниба в группе венетоклакса + ритуксимаба. Кроме этого, оценивали варианты более высокой (на 15 %) частоты прогрессирования заболевания в группе терапии венетоклаксом по завершении 2-летнего курса лечения, а также с увеличением и уменьшением частоты прогрессирования заболевания на 15 % в обеих группах сравнения. В рамках анализа чувствительности дана оценка снижению и увеличению цены венетоклакса на 15 %, снижению цены ибрутиниба на 30 % по сравнению с зарегистрированной ценой и варианту с временным горизонтом исследования 3 года. При анализе влияния на бюджет оценивали также варианты с увеличением числа ежегодно выявляемых и нуждающихся в терапии пациентов на 10, 20, 30 и 50 %.

Клинико-экономический анализ проводили со ставкой дисконтирования, равной 3,5 % в год. Анализ влияния на бюджет выполняли без дисконтирования.

Результаты. Согласно результатам оценки эффективности затрат в базовом варианте режим, включающий венетоклакс, позволяет снизить объем затрат на 46,3 % по сравнению с ибрутинибом (объем затрат за 4 года в расчете на 1 пациента 10,422 и 19,413 млн руб. соответственно). Назначение комбинации венетоклакс + ритуксимаб 100 вновь выявленным пациентам с рецидивирующим / рефрактерным ХЛЛ ежегодно вместо монотерапии ибрутинибом повлечет за собой снижение затрат на терапию на 29,0 %, или на 1,579 млрд руб. за 4 года в расчете на 100 пациентов, ежегодно начинающих терапию. Анализ чувствительности продемонстрировал высокую надежность полученных результатов.

Заключение. Терапия рецидивирующего / рефрактерного ХЛЛ комбинацией венетоклакса и ритуксимаба по клинической эффективности сопоставима с монотерапией ибрутинибом и позволяет при этом существенно снизить затраты системы здравоохранения, а вследствие этого увеличить доступность инновационной терапии для данной группы пациентов.

16 марта 2020 г. ушел из жизни выдающийся российский ученый, заслуженный врач РФ, прекрасный педагог, директор НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, доктор медицинских наук, профессор Борис Владимирович Афанасьев.