Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 11, № 3 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2016-11-3

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

8-19 732
Аннотация
Работ, анализирующих долговременные последствия терапии лимфомы Ходжкина (ЛХ), в нашей стране и во всем мире значительно меньше, чем исследований, посвященных эффективности лечения, несмотря на их высокую востребованность. В нашей работе приводится анализ непосредственной эффективности и отдаленных последствий терапии пациентов с ЛХ по данным госпитального регистра Московского городского гематологического центра ГКБ им. С. П. Боткина за период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2015 г. В исследование включено 609 пациентов – 374 (61 %) женщины и 235 (39 %) мужчин. Медиана возраста составила 31 год (15–85 лет). У 164 (29 %) пациентов определена IV стадия, у 128 (22,5 %) – III стадия, у 256 (45 %) – II стадия, у 20 (3,5 %) – I стадия по классификации Cotswolds. В качестве 1-й линии терапии 26 % больных получали режим ABVD, 1,2 % – режим AVD, 5,6 % – режим COPP/ABVD, 22 % – режим BEACOPP-14, 19 % – режим BEACOPP-21, 2,8 % – BEACOPP усиленный, 2,6 % – EACOPP-14, 2,9 % – ABVD-BEACOPP. Одиннадцать процентов больных использовали другие протоколы, включая MOPP-ABVD, LABO, LOPP, CEA/ABVD, CHOP и только лучевую терапию. Лучевая терапия была проведена 81 % больных. Позитронно-эмиссионная томография для промежуточной и финальной оценки была выполнена 37,6 % больных. После терапии 1-й линии длительная ремиссия была достигнута у 432 (75,2 %) пациентов. Вторая линия терапии потребовалась 117 (20,4 %) больным, умерли до начала 2-й линии 25 (4,4 %) пациентов. Высокодозная терапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических
стволовых клеток была проведена 26 (22 %) из 117 пациентов с рецидивом после 1-й линии терапии. В группе локальных стадий у пациентов, получавших ABVD и AVD, 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 96 %, у больных, получавших другие режимы, – 85 %. У пациентов с генерализованными стадиями различий в ОВ при сравнении разных модификаций режима BEACOPP с другими режимами не было. Различалась бессобытийная выживаемость (БСВ, время до следующей терапии, последнего визита или смерти): 5-летняя БСВ составила 71 и 56 % соответственно. BEACOPP усиленный и BEACOPP-14 имели преимущество перед BEACOPP базовым: 5-летняя БСВ составила 80, 77 и 63 % соответственно.
Анализ отдаленных последствий химиотерапии был проведен в сравнении с совмещенной по полу и возрасту контрольной группой, которую составили пациенты, госпитализированные в ГКБ им. С. П. Боткина с 1 января 2008 г. по 1 января 2009 г. по поводу травм и инфекций (n = 555). Относительный риск развития вторых опухолей у пациентов с ЛХ составил 3,56. Относительный риск развития всех кардиальных событий, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и аритмии, у больных ЛХ составил 2,97. Полученные данные позволяют наметить пути улучшения результатов терапии ЛХ в практическом здравоохранении. К ним относятся повышение точности стадирования путем широкого применения позитронномиссионной томографии, строгое соблюдение дозоинтенсивности химиотерапии, сокращение объема лучевой терапии, раннее включение в  терапевтический план высокодозной терапии с поддержкой аутологичной трансплантации при развитии резистентности, использование таргетных
препаратов, образование пациентов.
20-28 306
Аннотация

Введение. Излечиваемость больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) достигла к настоящему времени высокого уровня. Дальнейшего повышения выживаемости больных можно добиться и за счет уменьшения смертности от поздних осложнений, прежде всего
постметахронных злокачественных опухолей. Первично-множественные  злокачественные опухоли становятся проблемой всей онкологии, в том числе и при ЛХ.
Материалы и методы. В исследование включено 2137 первичных больных ЛХ I, II, IIIs, IV (наддиафрагмальное поражение) стадий, получивших лечение в Медицинском радиологическом научном центре в период с 1968 по 2013 гг. Диагноз ЛХ  верифицирован морфологически. Возраст больных ко времени начала лечения ЛХ – от 13 до 69 лет, в возрасте до 30 лет находилось 1609 (75,3 %) больных. Женщин было 1412 (66 %), мужчин – 725 (34 %). Основным условием включения в исследование больных явился объем облучения, ограниченный лимфатическими областями выше диафрагмы, селезенкой.
В зависимости от метода и периода лечения больные разделены на 3 группы. Первую группу составили 363 пациента, получивших лечение в период с 1968 по 1977 г. – самостоятельную лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе: облучение лимфатических коллекторов выше диафрагмы и селезенки (при отсутствии спленэктомии) с подведением суммарной очаговой дозы (СОД) 40 Гр. Вторая группа – 1426 больных, получивших в период с 1978 по 1998 г. химиолучевое лечение. Химиотерапию проводили по схемам СОРР, CVPP. Объем ЛТ и СОД были идентичны таковым при самостоятельной ЛТ по радикальной программе. 3-я группа – 348 пациентов, получивших химиолучевое лечение в 1999–2013 гг.: химиотерапия по схемам 1-й линии и ЛТ очагов поражения и смежных областей с подведением уменьшенных (20–30 Гр) СОД облучения. Применяли многопольный вариант ЛТ.
Для расчета заболеваемости постметахронными злокачественными новообразованиями подсчитывали количество человеко-лет наблюдения пациентов после лечения ЛХ в соответствующих возрастных 5-летних интервалах и в  зависимости от пола. Сведения о заболеваемости злокачественными новообразованиями популяции России получены из журнала «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН». Ожидаемая заболеваемость постметахронными опухолями больных ЛХ рассчитана в каждой возрастной группе в зависимости от пола. Относительный риск (ОР) развития постметахронных злокачественных опухолей у больных ЛХ определяли отношением наблюдаемой заболеваемости к ожидаемой. 95 % доверительный интервал (ДИ) рассчитан по методу J. Vandenbroucke.
Результаты. Продолжительность наблюдения за больными ЛХ после окончания лечения: 1-я группа – от 6 мес до 36 лет (медиана – 18 лет), 2-я группа – от 7 мес до 28 лет (медиана – 14 лет), 3-я группа – от 1 года до 17 лет (медиана – 7 лет). Количество человеко-лет наблюдения: 1-я группа – 5562, 2-я группа – 13 387, 3-я группа – 1906. Постметахронные злокачественные новообразования выявлены у 87 (4,1 %) из 2137 пациентов: в 1-й группе у 27 (7,4 %) из 363, во 2-й группе – у 53 (3,7 %) из 1426, в 3-й группе – у 7 (2 %) из 348. По 1 постметахронной злокачественной опухоли зарегистрировано у 81 больного, по 2 – у 5, 3 опухоли, возникшие последовательно, – у 1 больного. Общее количество постметахронных злокачественных опухолей составило 94 (33 – после лучевой, 61 – после химиолучевой терапии), из которых солидных было 90 (95,7 %), гемобластозов – 4 (4,3 %). Сроки выявления опухолей после окончания терапии ЛХ варьировали от 1 до 31 года. В подвергшихся облучению зонах находились опухоли верхних дыхательных путей (3 случая), щитовидной железы (11 случаев), слюнной железы (2 случая), мягких тканей передней грудной стенки (2 случая), кожи (2 случая), всего 20 (21,3 %) из 94 злокачественных новообразований.
В связи с небольшим периодом наблюдения больных, получивших химиолучевое лечение с применением уменьшенных СОД облучения (3-я группа), ОР постметахронных злокачественных опухолей рассчитан только для больных 1-й и 2-й групп (1789 пациентов, 18 949 человеко-лет наблюдения). При применении лучевой или химиолучевой терапии с СОД облучения 40 Гр ОР постметахронных злокачественных опухолей составил 2,84 (95 % ДИ 1,85–2,98); для женщин – 3,01 (95 % ДИ 1,9–3,12), для мужчин – 2,45 (95 % ДИ 1,23–2,91). После самостоятельной ЛТ относительный риск постметахронных злокачественных опухолей у женщин составил 3,22 (95 % ДИ 2,11–4,75), после химиолучевой терапии – 2,89 (95 % ДИ 1,48–3,02); у мужчин – 2,51 (95 % ДИ 0,9–4,63) и 2,44 (95 % ДИ 1,04–2,96) соответственно.

ОР наиболее часто встречающихся постметахронных опухолей: рак молочной железы – 4,01 (95 % ДИ 2,46–5,98); рак желудка у женщин – 7,95 (95 % ДИ 3,2–14,4), рак желудка у мужчин – 4,03 (95 % ДИ 1,0–9,0); рак щитовидной железы у женщин – 7,81
(95 % ДИ 3,47–13,9).
Заключение. Больные ЛХ представляют группу более высокого риска развития злокачественных неоплазий по сравнению с общей популяцией, нуждаются в диспансерном наблюдении в целях выявления не только рецидива ЛХ, но и постметахронных злокачественных опухолей.

29-39 855
Аннотация
Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома – редкое лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественно экстранодальной локализацией, агрессивным течением и низкой эффективностью стандартной химиотерапии. Клиническая картина разнообразна и зависит от локализации очага опухолевого поражения. В статье мы представили обзор литературы и описали случай генерализованной экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы, протекающей с поражением костного мозга, необычной интракраниальной локализацией одного из опухолевых очагов, лейкемизацией опухолевого процесса и нейролейкемией.
Правильно выбранная тактика лечения позволила достигнуть продолжительной полной ремиссии у пациента из группы неблагоприятного прогноза.
40-48 378
Аннотация
Проведено проспективное исследование эффективности методов рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МРТ с диффузионно-взвешенным исследованием (МРТ-ДВИ) с расчетом карт измеряемого
коэффициента диффузии (ИКД) при дифференциации остаточных опухолей и образований посттерапевтического характера у 40 взрослых пациентов с лимфомами. КТ и МРТ-ДВИ всего тела выполняли до начала и после завершения лечения. Исследовали эффективность критерия размера образований при КТ и МРТ, визуальных и количественных критериев при МРТ-ДВИ. Интенсивность сигнала остаточных образований на ДВИ-изображениях и картах ИКД сравнивали с интенсивностью сигнала параспинальных мышц. Точность определения общей степени регрессии опухолей при КТ составила 38 %, при МРТ – 48 %, при МРТ-ДВИ
с визуальной оценкой ДВИ-изображений – 68 %, при МРТ-ДВИ с визуальной оценкой карт ИКД – 93 %. КТ-плотность поражений лимфоузлов до лечения и остаточных образований после лечения достоверно не отличалась – 40,4 ± 9,4 и 37,2 ± 10,5 единицы Хаунсфилда соответственно (р = 0,08), в то время как ИКД (×10–3 мм2/с) достоверно повысился с 1,04 ± 0,40 до 2,01 ± 0,82 (р < 0,0001). ИКД образований посттерапевтического характера был достоверно выше, чем остаточных опухолей, – 2,32 ± 0,62 и 1,04 ± 0,66 соответственно (р < 0,0005). МРТ-ДВИ с визуальной оценкой карт ИКД является наиболее эффективным методом дифференциации остаточных опухолей и образований посттерапевтического характера у пациентов с лимфомами после завершения лечения. Вопрос полезности количественного анализа значений ИКД требует дальнейшего изучения.
49-57 254
Аннотация
Цель исследования – изучить характер инфекций и эффективность антибиотиков у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) с колонизацией и без колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС).
Материалы и методы. Проспективное исследование (2013–2015 гг.) включало 66 больных ОМЛ, получивших 208 курсов химиотерапии (ХТ) в течение 6 мес. При назначении антибиотиков у всех больных исследовали мазки со слизистой оболочки прямой кишки. Детекцию энтеробактерий с продукцией БЛРС проводили на  селективной среде CHROMagarТМESBL (CHROMagar, Франция), подтверждали методом «двойных дисков».
Результаты. Инфекционные осложнения регистрировали в 193 (93 %) курсах ХТ. В анализ были включены 173 эпизода инфекции, из них 68 – с колонизацией и 105 – без колонизации слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС. Показания к назначению антибиотиков были сопоставимы у больных с колонизацией и без колонизации продуцентами БЛРС, за исключением случаев бактериемии, вызванной энтеробактериями с продукцией БЛРС, которые были только у больных с колонизацией такими бактериями (7,5 %; р = 0,009). У больных с колонизацией и без колонизации продуцентами БЛРС получены сопоставимые
результаты по эффективности антибиотиков для 1-го этапа лечения (38 против 44 %), замене их на карбапенемы (62 против 55 %), эффективности применения карбапенемов в режиме монотерапии (36 против 52 %) и в сочетании (64 против 41 %), длительности использования антибиотиков суммарно (14 против 13 дней) и карбапенемов отдельно (по 10 дней). Излечение всех случаев бактериемии, вызванной продуцентами БЛРС, имело место при назначении карбапенема.
Заключение. Колонизация слизистой оболочки кишечника энтеробактериями с продукцией БЛРС является предиктором бактериемии, вызванной подобными микроорганизмами. Не выявлено отличий в применении антибиотиков у больных с колонизацией и без колонизации слизистой кишечника продуцентами БЛРС.
58-67 247
Аннотация
Введение. Инфекции кровотока являются опасными для жизни осложнениями у пациентов с гемобластозами.
Цель работы – изучение клинико-микробиологической характеристики бактериемий и фунгемий у иммуносупрессированных онкогематологических больных, а также уточнение роли герпес-вирусных инфекций в их развитии.
Материалы и методы. Изучено 438 штаммов бактерий, выделенных из крови 360 больных различными формами гемобластозов за период 1991–2013 гг. Бактериологические анализы проводили по единой методике в течение всего периода исследования, в соответствии с действующей нормативной документацией. Для выявления в крови геномов вирусов группы герпеса (вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) и вируса герпеса человека 6-го типа) использовали полимеразную цепную реакцию в мультипраймерном формате с детекцией в режиме реального времени. Представлены результаты обследования 64 онкогематологических больных с инфекционными осложнениями, с выявленными эпизодами бактериальных и грибковых инфекций кровотока. Все пациенты получили эмпирическую противоинфекционную терапию с последующей коррекцией на основании результатов бактериологических, вирусологических и микологических анализов.
Результаты и обсуждение. В общей сложности грамположительные микробы выявлены в 69,2 % гемокультур, грамотрицательные – в 30,8 %. Среди грамположительных бактерий наиболее частыми патогенами были коагулазонегативные стафилококки
и золотистый стафилококк (58,8 %), среди грамотрицательных – кишечная палочка (13,0 %). Показано, что развитие бактериемии у больных достоверно чаще возникает на фоне обнаружения геномов ЦМВ и ВЭБ в крови.
Заключение. Обоснована необходимость постоянного мониторинга возбудителей инфекций у онкогематологических больных при назначении эмпирической и этиотропной терапии. Развитие сепсиса достоверно чаще происходит на фоне обнаружения геномов вирусов группы герпеса в крови и присоединения грибковых инфекций, что увеличивает тяжесть течения основного заболевания.

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ

76-85 285
Аннотация
В обзоре литературы представлена информация по генетической диагностике анемии Фанкони: описаны применяемые в настоящее время методы генетического анализа, приведены спектр мутаций и частота их распространения, в том числе относительно различных популяций, описаны схема и порядок проведения молекулярно-генетических методик исследования. В статье обозначены проблемы генетической диагностики анемии Фанкони в мире и в частности в Российской Федерации.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

86-89 527
Аннотация
Множественная миелома – клональное B-клеточное злокачественное новообразование с клональной пролиферацией атипических плазматических клеток в основном в костном мозге, синтезирующих моноклональные иммуноглобулины и/или легкие цепи. Исто-
рия развития лекарственной терапии насчитывает более 50 лет. После открытия убиквитинзависимого механизма гибели клетки основные режимы терапии стали включать бортезомиб. В то же время группа препаратов – ингибиторов протеасом непрерывно развивается, тем самым открывая дополнительные терапевтические опции в отношении рецидивирующих/рефрактерных форм.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)