Preview

Онкогематология

Расширенный поиск
Том 12, № 3 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1818-8346-2017-12-3

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

8-16 380
Аннотация

Введение. Мутация гена JAK2V617F встречается примерно у 50 % пациентов с эссенциальным тромбоцитозом (ЭТ) и первичным миелофиброзом (ПМФ). В 2013 г. у большинства JAK2-негативных пациентов выявлены мутации в гене CALR. Диагностическая ценность мутаций в генах JAK2 и CALR высокая, но их прогностическая значимость недостаточно ясна. Данные о влиянии мутационного статуса генов JAK2 и CALR на тромботические осложнения при ЭТ и ПМФ противоречивы.

Цель исследования – выявление клинико-лабораторных особенностей у пациентов с ЭТ и ПМФ в зависимости от наличия мутаций генов JAK2V617F и CALR.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование пациентов, наблюдавшихся в четырех медицинских учреждениях Санкт-Петербурга,  Чебоксар, Иркутска  и Кирова (БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашской Республики, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России, ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак Почета” областная клиническая больница», ФГБУН «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства»). В клетках  периферической крови пациентов проводили определение генетических мутаций: CALR (с выделением 1-го и 2-го типов), MPL W515L/K, JAK2V617F.

Результаты. При ЭТ у 21 % (n = 16) больных зарегистрированы тромботические осложнения, при этом они встречались чаще среди носителей мутации JAK2V617F (p <0,05). При ПМФ медиана уровня гемоглобина оказалась наименьшей в группе пациентов с «тройным негативным» статусом, а уровень лейкоцитов более высоким, чем в группе с мутациями CALR (р = 0,014).

Заключение. При ЭТ мутация JAK2 сопровождается высоким риском развития тромбозов. Наличие мутации CALR может иметь благоприятный прогноз в плане риска развития тромботических осложнений. Выявлены некоторые лабораторные особенности, характерные для мутации CALR при ЭТ и ПМФ.

17-24 203
Аннотация

Введение. Делеция CDKN2A/9p21 является часто встречающейся (18–46  %) цитогенетической аберрацией при остром лимфобластным лейкозе (ОЛЛ), чаще при Т-клеточном варианте ОЛЛ (Т-ОЛЛ) и характеризуется гиперлейкоцитозом, спленомегалией, лимфаденопатией. По данным большинства исследований, прогноз ОЛЛ при делеции CDKN2A у детей неблагоприятный, у взрослых о прогностическом значении делеции CDKN2A сведения противоречивы.

Цель исследования – изучить прогностическое значение делеции CDKN2A у взрослых больных Ph-негативным (Ph– ) ОЛЛ, получивших терапию по протоколу Российского многоцентрового исследования ОЛЛ-2009.

Материалы и методы. В исследование были включены 110 взрослых больных с впервые выявленным Ph–  ОЛЛ, которые получали терапию по протоколу ОЛЛ-2009 (NCT01193933) с июня 2009 г. по сентябрь 2016 г. Характеристика больных: медиана возраста 26 лет (15–54 года), у 65 (59 %) больных установлен В-клеточный вариант ОЛЛ, у 42 (38 %) – Т-клеточный, у 3 (2,7 %) – бифенотипический. Для выявления структурных перестроек в локусах генов CDKN2A, MLL, с-MYC, TP53, t (1;19) (q23; p13.3)/TCF3-PBX1, t (12;21) (p13.2; q22.1)/ETV6-RUNX1 и iAMP21 применяли метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Медиана наблюдения составила 31 мес (0,5–80 мес).

Результаты. Делеция CDKN2A обнаружена у 27 (24,3 %) из 110 пациентов. Мы не выявили отчетливой корреляционной связи между частотой делеции CDKN2A и характеристиками больных ОЛЛ (возраст, пол и иммунофенотип опухолевых клеток).

У больных Т-ОЛЛ с делецией CDKN2A зафиксирована статистически значимая корреляция с клинико-лабораторными параметрами: достоверно чаще выявлялись гиперлейкоцитоз (среднее количество лейкоцитов 86 × 109/л; p = 0,006) и повышение лактатдегидрогеназы (среднее значение 3062 Е/л; p = 0,0004). Подобной корреляции при В-ОЛЛ найдено не было. Анализ долгосрочных результатов лечения показал, что наличие делеции CDKN2A не влияло на прогноз и выживаемость у больных Ph– ОЛЛ: 5-летняя общая выживаемость у пациентов с делецией CDKN2A при В-ОЛЛ составила 85 %, при Т-ОЛЛ – 90 %, без делеции – 76 и 80 % соответственно (при p, равном 0,35 и 0,63 соответственно). Пятилетняя безрецидивная выживаемость при В-ОЛЛ с делецией CDKN2A составила 92 %, при Т-ОЛЛ – 65 %, без делеции – 100 и 82 % соответственно (при p, равном 0,07 и 0,24 соответственно).

Заключение. Делеция CDKN2A не влияет на прогноз у больных Ph–  ОЛЛ при применении неинтенсивного, но постоянного и длительного цитостатического воздействия, предусмотренного протоколом ОЛЛ-2009.

25-30 178
Аннотация

Введение. Кардиальные осложнения, обусловленные терапией антрациклинами, существенно снижают качество жизни и нередко становятся причиной смерти пациентов, достигших ремиссии по основному заболеванию.

Цель исследования – изучение факторов риска и распространенности повреждения миокарда у пациентов с гемобластозами, получающих в составе полихимиотерапии антрациклиновые антибиотики.

Материалы и методы. Проанализирована 131 история болезни пациентов с гемобластозами, получавших антрациклин-содержащие курсы полихимиотерапии. На I этапе исследования больные были разделены на 2 группы по возрастному принципу: 1-ю группу составили 77 больных в возрасте 18–50 лет (в среднем 25,6 ± 3,4 года), 2-ю – 54 пациента в возрасте 51–75 лет (в среднем 56,8 ± 4,6 года). При этом оценивалась распространенность антрациклиновой кардиотоксичности (КТ) среди пациентов указанных возрастных групп. На II этапе пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия признаков повреждения миокарда антрациклиновыми антибиотиками. Изучалось влияние потенциальных факторов риска (кумулятивная доза препарата выше 240 мг/м2  в пересчете на доксорубицин, женский пол, возраст, сопутствующее применение других кардиотоксичных препаратов или медиастинальной лучевой терапии, исходное наличие сопутствующей кардиальной патологии, влияние медикаментозной кардиопротекции) на частоту развития антрациклиновой КТ.

Результаты. Распространенность КТ у пациентов молодого возраста составила 38,2 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 25,6–51,6 %), среди пациентов старшей возрастной категории – 14,3 % (95 % ДИ 5,3–26,7 %). Частота развития КТ достоверно выше среди лиц молодого возраста (χ2  = 5,63; р = 0,018). По результатам однофакторного регрессионного анализа, значимыми факторами риска развития повреждения миокарда в группе пациентов с признаками КТ являлись: возраст младше 50 лет – отношение шансов (ОШ)  2,69;  95 %  ДИ  1,05–6,84;  кумулятивная  доза антрациклинов  более 240  мг / м2   в  пересчете на доксорубицин (ОШ 5,17; 95 % ДИ 1,38–27,55) и отсутствие профилактической кардиопротективной терапии (ОШ 23,38; 95 % ДИ 6,49–84,14). При многофакторном регрессионном анализе, независимыми факторами риска развития повреждения миокарда оказались кумулятивная доза антрациклинов более 240 мг/м2  (ОШ 6,17; 95 % ДИ 1,32–28,71) и отсутствие профилактической кардиопротективной терапии (ОШ 2,82; 95 % ДИ 1,09–7,28).

Выводы. Достоверно более высокая частота развития КТ наблюдается среди пациентов молодого возраста, что обусловлено значительно более редким назначением препаратов, оказывающих защитное действие на миокард. Независимыми факторами риска развития повреждения миокарда являются кумулятивная доза антрациклинов более 240 мг/м2  и отсутствие медикаментозной кардиопротекции.

31-40 188
Аннотация

Цель исследования – изучить частоту и характер инфекционных осложнений у больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) на разных этапах химиотерапии по протоколу ОЛЛ-2009, разработанному Российской исследовательской группой по лечению острых лимфобластных лейкозов (RALL).

Материалы и методы. Проспективное исследование (2013–2015 гг.) включало больных de novo ОЛЛ, получавших химиотерапию по протоколу ОЛЛ-2009. Период наблюдения за больными составил 6 мес. В исследование были включены 44 больных ОЛЛ в возрасте от 17 до 61 года (медиана 26 лет), которым было проведено 272 курса химиотерапии (51 индукция, 221 консолидация). При поступлении в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России гиперлейкоцитоз был у 25 % больных, статус 3–4 балла по шкале ECOG – у 61 %, тяжелые инфекционные осложнения – у 22 %, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – у 9 %.

Результаты. Гранулоцитопению регистрировали в 91 (33 %) из 272 курсов химиотерапии, чаще в индукции (71 %), чем в консолидации (25 %), отношение шансов (ОШ) 7,2; p <0,0001. Продолжительность гранулоцитопении была значимо больше на этапе индукции, чем на этапе консолидации – 24 дня против 7 дней; p <0,0001. Необходимость перевода больных в ОРИТ возникла в 4 % курсов химиотерапии, чаще на этапе индукции (18 %) в сравнении с консолидацией (0,5 %; ОШ 47,1; p <0,0001). Среднее число эпизодов инфекции на 1 больного составило 1,1 (от 0 до 3 эпизодов). У 14 (32 %) из 44 больных не было назначения антибиотиков в течение 6 мес наблюдения. Фебрильную нейтропению регистрировали в 49 (18 %) из 272 курсов химиотерапии, чаще на этапе индукции (55 %), чем в консолидации (10 %; ОШ 11,6; p <0,0001). Ведущим показанием к назначению антибиотиков была клинически доказанная инфекция (47 %), реже регистрировали лихорадку неясной этиологии (29 %) и бактериемию (24 %). Клинически доказанными инфекциями были пневмония (35 %) и инфекция мягких тканей (12 %). Среди возбудителей бактериемии (n = 15) грамотрицательные микроорганизмы преобладали над грамположительными (67 % против 33 %). Частота инвазивных микозов (ИМ)  составила 14 %, превалировал инвазивный аспергиллез (9 %), который развивался только на этапе индукции. На этапе консолидации не было случаев ИМ, вызванных плесневыми грибами.

Заключение. Исследование продемонстрировало невысокую частоту инфекций у больных ОЛЛ на разных этапах химиотерапии по протоколу ОЛЛ-2009, причем за 6 мес наблюдения антимикробные препараты не назначались 32 % больных. Инфекционные осложнения преобладали на этапе индукции в сравнении с этапом консолидации. Этот факт касался как инфекций, вызванных бактериями, так и грибами, ведущими среди которых были аспергиллы. Все случаи ИМ, вызванных плесневыми грибами, регистрировали только на этапе индукции.
41-49 151
Аннотация

В основе широкого спектра токсических осложнений терапии ингибиторами BCR-ABL-тирозинкиназы лежит нецелевое ингибирование других протеинкиназ. Этот факт приобретает особенное значение при лечении больных Ph-позитивным лимфобластным лейкозом, в протоколы лечения которых входят, помимо ингибиторов тирозинкиназ, цитостатические препараты. Они усугубляют миелотоксичность и, как следствие, связанные с ней инфекционные и тромбогеморрагические осложнения, а также создают условия для сложных межлекарственных взаимодействий, опосредующих проявления сочетанной токсичности. Представлено описание клинического наблюдения за больной с рецидивирующим течением Ph-позитивного острого лимфобластного лейкоза, патогенетическое лечение которой сопровождалось развитием многочисленных осложнений, особенно ярко проявившихся при терапии ингибиторами тирозинкиназ II и III поколения в рецидиве заболевания.

50-56 342
Аннотация

Введение. Эпидемиология множественной миеломы (ММ) в России изучена недостаточно. Доступные данные носят разрозненный характер.

Цель исследования – анализ основных эпидемиологических показателей MM в Кировской области на основе данных собственного регионального популяционного регистра.

Материалы и методы. В исследование включено 567 пациентов с впервые диагностированной ММ в период с 1994 по 2016 г. Медиана возраста заболевших составила 64 года (разброс 29–90 лет). Стандартизированная заболеваемость MM документирована на уровне 1,8 случая на 100 тыс. населения в год.

Результаты. Прослеживается положительный тренд заболеваемости и распространенности ММ и отрицательный ежегодной летальности. В ближайшие 2–3 года прогнозируется рост интенсивной заболеваемости ММ до 2,2–2,3 новых случая и ее распространенности до 12–13  пациентов на 100 тыс. населения. Показатель 5-летней общей выживаемости (ОВ) составил в 1994–1999 гг. 18 %, в 2000–2005 гг. – 24 % и 2006–2011 – 36 %, медиана ОВ – 28, 26 и 38 мес соответственно. Медиана ОВ для пациентов, заболевавших в период 2012–2016 гг., не достигнута. В основе роста распространенности ММ и снижения летальности лежит очевидная высокая эффективность новых бортезомибсодержащих режимов терапии.

Выводы. В Кировской области стандартизированная заболеваемость MM составляет 1,8 случая на 100 тыс. населения, распространенность MM имеет линейную тенденцию роста в пределах анализируемого периода наблюдения (1994–2016 гг.) с 3 до 11 находящихся на учете пациентов в пересчете на 100 тыс. населения, в целом 5-летняя ОВ с 1994 по 2011 г. возросла с 18 до 36 %. ОВ больных MM увеличивается начиная с 2006 г., что обусловлено внедрением бортезомибсодержащих программ химиотерапии и ростом числа выполняемых трансплантаций аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

57-62 381
Аннотация

Введение. Аутоантитела к эритроцитам являются главной причиной гемолиза у пациентов с аутоиммунными гемолитическими          анемиями (АИГА) и могут осложнять течение различных заболеваний. Для выявления аутоантител используют различные методы, но наиболее широко применяемым является прямой антиглобулиновый тест (ПАГТ) – полиили моноспецифический. В основе     метода лежит детекция иммуноглобулинов (Ig) классов G, M, A и компонентов комплемента С3, фиксированных на поверхности                эритроцита. ПАГТ применяют для дифференциальной диагностики анемий на иммунно-зависимые и иммунно-независимые.

Цель исследования – проведение анализа результатов ПАГТ у пациентов с различными заболеваниями, сопровождаемыми анемией.

Материалы и методы. Материалом для исследования являлись образцы крови пациентов от 5 до 90 лет с анемией, проходивших             обследование и/или лечение в ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства». Были изучены результаты лабораторного тестирования образцов крови за период               2013–2016 гг. и проанализированы полученные данные. Определение классов Ig – антител к антигенам эритроцитов – проводили в прямой реакции Кумбса (R.R. Coombs) с помощью гелевой системы DiaMed-ID (DiaMed Micro Typing System, Швейцария).   

Результаты. ПАГТ был положительным у пациентов с АИГА (53 %), пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) (100 %),   криоглобулинемией (62,5 %), хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛПЗ) (27,5 %), множественными миеломами (23,6 %), анемиями неясного генеза (21,4 %) и прочими аутоиммунными заболеваниями (19 %). В образцах крови пациентов             с положительным результатом ПАГТ были выявлены как моноспецифичные IgG или компоненты комплемента С3, так и различные сочетания Ig с компонентом комплемента: IgG + C3; IgG + IgM + C3; IgM + C3 и IgG + IgА. В нашем исследовании положительный результат ПАГТ не всегда был ассоциирован с гемолизом. Среди всех пациентов с положительным ПАГТ признаки гемолиза наблюдались в 53,2 % случаев, и только у пациентов с АИГА и ПНГ они присутствовали в 100 %.   

Заключение. Положительный ПАГТ является одним из критериев для диагностики иммунных гемолитических анемий, однако              не всегда свидетельствует об аутоиммунном патогенезе анемии, наличии специфических аутоантител и, соответственно,           не всегда ассоциирован с гемолизом. Таким образом, только комплексная оценка клинической картины с результатами ПАГТ        позволит провести диагностику заболевания.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1818-8346 (Print)
ISSN 2413-4023 (Online)