В статье рассмотрены особенности и возможности проточно-цитометрической диагностики плазмоклеточных опухолей от моноклональной гаммапатии неясного значения IgM-типа до плазмоклеточной миеломы c учетом классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей Всемирной организации здравоохранения (пересмотр 2017 г.) и клинических рекомендаций Национальной сети по борьбе с раком (NCCN, 2021). Описаны стандартизованные проточно-цитометрические протоколы (концепция Euro-Flow) и алгоритмы как диагностики плазмоклеточных опухолей, так и выявления минимальной остаточной болезни при множественной миеломе.

Множественная миелома – опухоль из плазматических клеток, одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний крови. Ей предшествует стадия, называемая моноклональной гаммапатией неясного генеза, из которой лишь в небольшом проценте случаев развивается полноценная множественная миелома. Было принято считать, что этот процесс связан с накоплением генетических мутаций, но в последние годы появляется все больше доказательств того, что ключевую роль в прогрессии играет микроокружение костного мозга и именно оно может стать мишенью для терапии, предупреждающей развитие миеломы. В обзоре рассмотрена роль мезенхимальных стволовых клеток, клеток иммунной системы, эндотелиоцитов, фибробластов, адипоцитов, остеокластов и остеобластов в прогрессии множественной миеломы, а также влияния симпатической нервной системы и состава микробиома.

Краткий обзор посвящен методам лучевой диагностики, применяемым при обследовании пациентов с миеломной болезнью и плазмоцитомой. Современные методы визуализации, такие как позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), и магнитно-резонансная томография, облегчают постановку диагноза, позволяют оценить степень распространенности процесса и эффективность выполняемого лечения. При этом у каждого из этих методов есть свои достоинства и недостатки. Наиболее перспективной представляется ПЭТ/КТ, которая обладает сопоставимыми с магнитно-резонансной томографией чувствительностью и специфичностью, имея при этом уникальные достоинства.

Введение. Множественная миелома (ММ) – злокачественное новообразование из малигнизированных плазмоцитов с высокой вариабельностью клинического течения, что обусловлено клональной эволюцией опухолевой ткани. Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ) является информативным методом диагностики ММ, но в ряде случаев опухолевая ткань не накапливает ¹⁸F-ФДГ. С учетом возрастающей роли ПЭТ/КТ в диагностике ММ были предложены критерии, с помощью которых может осуществляться стратификация пациентов по группам риска на основании сопоставления активности опухолевой ткани и референсных областей (аорта и печень).

Цель исследования – изучение характеристик накопления ¹⁸F-ФДГ в опухолевой ткани при ММ и солитарной плазмоцитоме до начала противоопухолевого лечения для оценки применимости критериев, в которых используется отношение активности в опухолевой ткани к активности в печени.

Материалы и методы. Были ретроспективно изучены данные ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ 65 пациентов с ММ и солитарной плазмоцитомой до лечения.

Результаты. Высокая метаболическая активность наблюдалась у 52 % пациентов, умеренная – у 32 %, низкая – у 16 %. Была определена положительная корреляция размеров очагов с уровнем накопления ¹⁸F-ФДГ в них, но в части случаев размеры очагов с уровнями накопления ¹⁸F-ФДГ не коррелировали.

Заключение. В 52 % случаев использование критериев Deauville в определении жизнеспособности опухолевой ткани после проведенного лечения ММ целесообразно, в 32 % случаев – возможно, в 16 % случаев требуется применение других подходов.

Введение. Экстрамедуллярная плазмоцитома (ЭП) мягких тканей, которая в большинстве случаев поражает органы головы и шеи, является достаточно редкой злокачественной опухолью. Консенсусные подходы к диагностике и лечению ЭП отсутствуют. Достаточно сложно дифференцировать ЭП и другие типы неходжкинских лимфом. Есть сложности и при дифференциальной диагностике ЭП и карцином в области головы и шеи. С учетом редкой встречаемости данной нозологической формы частота диагностических ошибок достаточно высока, что диктует необходимость тщательного описания каждого случая ЭП головы и шеи.

Цель исследования – анализ сложностей и причин ошибочной трактовки данных диагностических исследований и тактики при ЭП области головы и шеи.

Материалы и методы. Проанализированы клинические и морфоиммунологические данные 97 первичных пациентов с В-клеточными неходжкинскими лимфомами области головы и шеи.

Результаты. В нашей выборке выявлено 2 случая опухоли плазмоклеточной природы (2 % среди всех В-клеточных неходжкинских лимфом). В первом случае процесс поражал полость носа и клинически проявился носовыми кровотечениями. Во втором случае было поражение дна полости рта с образованием язвенного дефекта. В первом клиническом наблюдении при постановке диагноза иммуногистохимическое исследование выполнялось на фоне проведенного химиолучевого лечения, что исказило иммунофенотип опухоли. Во втором случае с достаточно распространенным процессом в области гайморовых пазух было проведено полное и очень детальное иммуногистохимическое исследование, однако данные не позволили сформулировать диагноз однозначно. Сложности, возможно, возникли при трактовке экспрессии основного маркера клеток плазмоцитарной линии CD38 и из-за нетипичной морфологии.

Заключение. Описанные диагностические ситуации диктуют необходимость комплексного алгоритма при диагностике опухолей головы и шеи. Целесообразно выполнение широкого морфоиммунофенотипического исследования субстрата опухоли (иммуногистохимия, иммуноцитология, проточная цитометрия и др.), при подозрении на опухоль плазмоклеточной природы показано морфоиммунологическое исследование костного мозга.

В большинстве работ по рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломе под термином двойной рефрактерности подразумевают утрату ответа на терапию леналидомидом и ингибиторами протеасомы. Прогноз в случае двойной рефрактерности неблагоприятный. Обычно это тяжело предлеченные больные с накопленной медикаментозной токсичностью после 2 и более линий терапии, с ограниченными резервами костномозгового кроветворения и часто декомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Частичным решением проблемы стало применение новых препаратов, продемонстрировавших активность у этой категории пациентов в монорежиме или в сочетании с дексаметазоном. Цель настоящего обзора заключалась в том, чтобы представить критический анализ недавних клинических исследований, касающихся данного вопроса. В соответствии с недавними рекомендациями Европейской гематологической ассоциации и Европейского общества медицинской онкологии (EHA-ESMO) 2021 г. по диагностике и лечению множественной миеломы для пациентов с двойной рефрактерностью следует рассматривать тройные комбинации с включением моноклональных антител (элотузумаб (Elo), изатуксимаб (Isa), даратумумаб (Dara)), дексаметазона и помалидомида (Elo-­Pd, Isa-­Pd, Dara-­Pd) либо карфилзомиба (Isa-Kd, Dara-Kd). В России по состоянию на март 2021 г. были зарегистрированы 2 первые схемы (Elo-­Pd, Isa-­Pd). Комбинация Elo-­Pd изучена в рандомизированном открытом исследовании II фазы ELOQUENT-3 (Elo-­Pd против Pd; n = 177). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 10,3 мес в группе Elo-­Pd и 4,7 мес в группе Pd (отношение рисков 0,54; 95 % доверительный интервал 0,34–0,86; р = 0,008). Преимущество прослеживалось во всех подгруппах, включая пациентов с двойной рефрактерностью, цитогенетическими аберрациями высокого риска del17p, t(4;14), t(14;16) и повышением активности лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Триплет Isa-­Pd был одобрен по результатам проспективного исследования III фазы ICARIA-MM (Isa-­Pd против Pd; n = 307). Медиана выживаемости без прогрессирования в этом протоколе составила 11,5 мес в группе Isa-­Pd против 6,5 мес в группе Pd (отношение рисков 0,596; 95 % доверительный интервал 0,44–0,81; р = 0,001). Преимущество триплета Isa-­Pd было продемонстрировано во всех подгруппах неблагоприятного прогноза, включая рефрактерность к леналидомиду, высокий риск и двойную рефрактерность. Новые триплеты с моноклональными антителами представляют собой важную опцию для лечения рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы, особенно в ситуации с двойной рефрактерностью.

Цель исследования – проанализировать этап диагностики AL-амилоидоза (AL-А) в реальной клинической практике и наметить основные подходы для более раннего выявления этого заболевания.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 34 пациентов с впервые диагностированным AL-А.

Результаты. Медиана времени от момента появления первых симптомов до постановки диагноза занимает более 2 лет. Наиболее часто в патологический процесс при AL-А вовлекаются почки, сердце и желудочно-кишечный тракт, причем на момент установки диагноза у абсолютного большинства пациентов уже имеется поражение 2 органов и более. Более чем половине больных для верификации диагноза выполнялась биопсия пораженного органа, по нашим данным, гистологическое исследование «легкодоступных» локусов не менее информативно. Характерные для амилоидоза симптомы, такие как периорбитальная пурпура или макроглоссия, наблюдаются у небольшой части больных и относятся к поздним проявлениям заболевания.

Заключение. Многогранность проявлений AL-А приводит к поздней диагностике этого заболевания, что сказывается на общей выживаемости. Были выделены основные признаки, которые должны насторожить врачей в отношении данной патологии.

С 07.04.2021 по 09.04.2021 состоялся XII Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии им. Н.Н. Трапезникова, посвященный 25-летию Ассоциации директоров центров и институтов онкологии и рентгенорадиологии (АДИОР). На Съезде выступили многие ведущие российские и зарубежные онкологи, что позволило большому числу врачей ознакомиться с новейшими достижениями науки и практики, поделиться профессиональным опытом.

Введение. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) – одна из самых распространенных и агрессивных опухолей лимфатической системы. Несмотря на частоту встречаемости, нет единого алгоритма лечения больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза, а терапия по схеме R-CHOP не позволяет достичь длительных полных ремиссий. Поэтому возникает необходимость в проведении 2-й и последующих линий терапии. При этом эффективность каждой последующей терапии низкая, а токсичность высокая. Существует много рандомизированных исследований у больных ДВККЛ, однако исследования по сравнительной эффективности высокодозной химиотерапии на этапе индукции единичны.

Цель исследования – оценка эффективности и токсичности индукционных курсов R-DA-EPOCH и R-mNHL-BFM-90 у больных ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза в рамках рандомизированного многоцентрового клинического исследования «ДВККЛ-2015».

Материалы и методы. В рандомизированное многоцентровое клиническое исследование «ДВККЛ-2015» на апрель 2021 г. были включены 140 пациентов из 13 медицинских учреждений России. В рамках этого исследования выполнена работа по фармакоэкономическому анализу и оценке эффективности комбинированной иммунохимиотерапии R-DA-EPOCH и R-mNHL-BFM-90 у пациентов с прогностически неблагоприятной ДВККЛ. С января 2018 г. по апрель 2021 г. в данное исследование включен 41 пациент (21 мужчина, 20 женщин) с впервые установленным диагнозом ДВККЛ, наличием 2 и более признаков неблагоприятного прогноза, получавших лечение только в НМИЦ гематологии. Из них 21 больной получил терапию R-DA-EPOCH, 20 больных – R-mNHL-BFM-90. Медиана возраста пациентов группы R-DA-EPOCH составила 52 (30–64) года, пациентов группы R-mNHL-BFM-90 – 40 (18–60) лет. Все пациенты имели высокопромежуточный и высокий риск согласно международному (IPI) и скорректированному по возрасту (aaIPI) прогностическому индексу. Первичными конечными точками протокола были частота полной ремиссии, частичной ремиссии, прогрессирования заболевания, а также гематологическая и негематологическая токсичность. Побочные явления оценивали в соответствии с критериями оценки степени тяжести нежелательных явлений (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE).

Результаты. К моменту окончания 6 индукционных курсов частота достижения полной ремиссии после терапии R-mNHL-BFM-90 составила 100 % (20/20), после терапии R-DA-EPOCH частота полной ремиссии оказалась 71,4 % (15/21) (p = 0,0097), частота частичной ремиссии и прогрессирования заболевания – 14,3 % (n = 3) и 14,3 % (n = 3) соответственно. Гематологическая токсичность по миелотоксическому агранулоцитозу (p = 0,0536), анемии (p = 0,0464) и тромбоцитопении III–IV степени (p = 0,0206) при терапии по схеме R-mNHL-BFM-90 превышала таковую при терапии по схеме R-DA-EPOCH. При оценке негематологической токсичности сравниваемых схем статистически значимых различий не отмечено, все осложнения встречались с одинаковой частотой.

Заключение. Лечение по схеме R-mNHL-BFM-90 высокоэффективно в 1-й линии у больных ДВККЛ группы высокопромежуточного и высокого риска. Гематологическая токсичность на фоне терапии R-mNHL-BFM-90 превышает таковую при терапии R-DA-EPOCH, но она приемлема. Негематологическая токсичность на фоне обеих программ сопоставима.

Введение. В настоящее время результаты терапии лимфомы Ходжкина (ЛХ) являются наиболее впечатляющими достижениями онкогематологии, в связи с чем современные протоколы лечения направлены на снижение токсичности при сохранении высоких показателей излечения больных. Центральное место среди факторов прогноза при ЛХ занимает время достижения полного противоопухолевого эффекта, что позволяет выделить группу больных, которым возможна дезэскалация терапии.

Цель исследования – оценка эффективности оригинального отечественного риск-адаптированного протокола НИИ ДОГ-ЛХ 2003, предполагающего дезэскалацию терапии и отказ от лучевой терапии (ЛТ) в группе больных с ранним противоопухолевым эффектом.

Материалы и методы. В период с февраля 2003 г. по ноябрь 2020 г. в протокол НИИ ДОГ-ЛХ 2003 были включены 192 пациента. Средний возраст больных составил 12,8 (3–17) года. Локальные (IA–IIA) стадии были диагностированы у 48 (25 %) больных, распространенные (IIB–IVB) – у 144 (75 %). При локальных стадиях протокол НИИ ДОГ-ЛХ 2003 предполагает терапию по схеме DBVE + ЛТ, тогда как при распространенных – BEACOPP-эскалированный (BEACOPP-эск.) + ЛТ. В случае сокращения размера опухоли более чем на 70 % после 4 индукционных курсов BEACOPP-эск. дальнейшее лечение проводили по менее интенсивным схемам (ABVD, COPP/ABV). Кроме этого, в связи с высоким риском развития рака молочной железы при выполнении ЛТ на область средостения у девочек при достижении раннего противоопухолевого эффекта ЛТ им не проводилась.

Результаты. К моменту окончания исследования все больные с локальными стадиями живы. Бессобытийная и безрецидивная выживаемость в данной группе составила 97,8 ± 2,5 % (медиана наблюдения 181,9 ± 4,8 мес). При распространенных стадиях ЛХ бессобытийная выживаемость оказалась 90,3 ± 3,3 % (медиана наблюдения 179,1 ± 4,2 мес), безрецидивная выживаемость – 93,5 ± 2,1 % (медиана наблюдения 191,7 ± 2,3 мес), общая выживаемость – 97,9 ± 1,2 % (медиана наблюдения 196,3 ± 2,6 мес). У 48 (25 %) пациентов удалось отказаться от проведения ЛТ без снижения показателей выживаемости.

Заключение. Дифференцированная терапия ЛХ с учетом стадии опухолевого процесса и сроков достижения противоопухолевого эффекта является залогом успешного лечения больных. Подобный подход позволяет уменьшить суммарную токсичность терапии за счет ее дезэскалации и в ряде случаев полностью отказаться от ЛТ.

Введение. Лимфомы – гетерогенная группа опухолей лимфоидной и кроветворной систем, нередко опухолевый процесс развивается в области головы и шеи, включая покровные ткани, орбиту, полость носа, околоносовые пазухи, полость рта, глотку, слюнные железы, щитовидную железу, а также лимфатические узлы шеи. Сложности дифференциальной диагностики лимфом области головы и шеи существенны, поскольку очень часто процесс сочетается с другой, неопухолевой патологией. Высокая гетерогенность лимфом области головы и шеи требует структуризации знаний относительно их эпидемиологии и клинических проявлений.

Цель исследования – изучение эпидемиологических и клинических особенностей лимфопролиферативных заболеваний области головы и шеи, что приведет к повышению качества диагностики данной нозологической группы опухолей.

Материалы и методы. Проведена оценка частоты выявления лимфопролиферативных заболеваний, поражающих область головы и шеи, на основании изучения эпикризов и клинических данных 174 пациентов, госпитализированных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2020 г.

Результаты. С учетом современной клинико-морфологической классификации лимфом Всемирной организации здравоохранения (2017) представлены сведения об особенностях локализации очагов поражения, характерные признаки экстранодальных очагов и лимфатических узлов. На достаточной когорте пациентов определена частота выявляемости различных подтипов неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина.

Заключение. На основании анализа клинических и морфологических особенностей ЛПЗ области головы и шеи подробно охарактеризованы эпидемиологические и клинические особенности, а также выявлены отличия в клинических проявлениях неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина с преимущественным поражением области головы и шеи.

25 июля 2021 г. скоропостижно скончался выдающийся ученый, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист гематолог Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения России, президент Национального гематологического общества, академик Российской академии наук, генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра гематологии Валерий Григорьевич Савченко.