Гистиоцитарные опухоли представляют собой сложную в дифференциально-диагностическом плане группу заболеваний, что обусловлено редкой встречаемостью, пестротой клинических проявлений, неоднозначным клиническим течением. С учетом определения роли мутаций сигнального пути MAPK (в том числе BRAFV600E) в патогенезе гистиоцитарных опухолей возрастает роль генетических исследований в диагностике и выборе тактики терапии при данных заболеваниях. В настоящей статье представлены современные классификации гистиоцитарных опухолей, обозначены морфоиммунологические особенности гистиоцитарных и дендритных клеток, роль рекуррентных соматических мутаций сигнального пути MAPK в патологической гистиоцитарной пролиферации. Особое внимание уделено гистиоцитозу из клеток Лангерганса, болезни Эрдгейма–Честера и ювенильной ксантогранулеме. Приведены клинико-диагностические особенности данных заболеваний, освещены терапевтические подходы.

Введение. Терапевтический «прорыв» в лечении множественной миеломы, наблюдаемый в течение последних 15 лет, в значительной степени обусловлен появлением новых лекарственных препаратов. Поскольку заболевание характеризуется хроническим течением с последовательными периодами ремиссий и рецидивов, поиск новых эффективных вариантов лечения при каждом последующем рецидиве/прогрессировании является критически важным для увеличения выживаемости больных.

Цель исследования – оценить роль помалидомида в лечении рецидивирующих/рефрактерных форм множественной миеломы.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов использования помалидомидсодержащих программ лечения (Pd (помалидомид/дексаметазон), PVd (помалидомид/бортезомиб/дексаметазон), KPd (карфилзомиб/помалидомид/ дексаметазон), IxaPd (иксазомиб/помалидомид/дексаметазон), DaraPd (даратумумаб/помалидомид/дексаметазон), IsaPd (изатуксимаб/помалидомид/дексаметазон), EloPd (элотузумаб/помалидомид/дексаметазон)) у предлеченных больных, в том числе на основании собственных данных. На базе Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии ФМБА проведено лечение 17 больных с рецидивирующим/рефрактерным течением множественной миеломы, оценена частота достижения ответа и развития нежелательных явлений, описана возможность редукции дозы помалидомида без явного снижения эффективности.

Результаты. Частота общего ответа при использовании помалидомидсодержащих программ составила 53 % (в мировой литературе – 38–86 %). Данный препарат рекомендован пациентам с множественной миеломой, в том числе сопровождающейся поздними стадиями почечной недостаточности. Наиболее частым нежелательным явлением была нейтропения III–IV степеней (у 30 % пациентов). У 3 пациентов проводилась коррекция дозировки помалидомида (со снижением до 2 мг/сут) и у 2 пациентов терапия была прекращена в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии и двусторонней пневмонии. У 1 пациента после 3 курсов DaraPd достигнут полный ответ и проведена аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Заключение. Применение помалидомидсодержащих программ у пациентов с рецидивирующим/рефрактерным течением множественной миеломы является эффективным. Снижение дозы помалидомида при развитии нейтропении позволяет нормализовать уровень нейтрофилов (>1 × 109/л) и продолжить противомиеломную терапию, сохранить терапевтический эффект и у отдельных больных, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, провести высокодозную терапию с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Введение. Результаты лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) с обнаружением протоонкогена с-MYC и белка BCL2 по схеме СНОР-21 ± R остаются неудовлетворительными, что диктует необходимость интенсификации режима терапии. Ввиду того что большинство авторов объединяют для анализа DH (double hit) лимфомы и DE (double expressor) лимфомы, эти данные не позволяют сформировать точное представление о самостоятельном значении феномена активированного транскрипционного фактора с-MYC и белка BCL2 у больных ДВККЛ и результатах лечения именно в этой группе. Некоторые исследователи считают, что наличие аберрации гена с-MYC и экспрессия белка BCL2 ассоциированы с отрицательными клиническими характеристиками. Тем не менее клинические особенности этой подгруппы ДВККЛ остаются недостаточно изученными.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости аберраций гена с-MYC, экспрессию BCL2 у больных ДВККЛ и оценить эффективность применения интенсивного режима полихимиотерапии R + Hyper-CVAD в этой группе пациентов.

Материалы и методы. Проанализированы данные 80 пациентов в возрасте 18–65 лет с впервые установленным диагнозом ДВККЛ за период с 2018 по 2020 г. Диагноз установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. Стадии опухолевого процесса (II–IV) оценивали по классификации Ann Arbor. Соматический статус больного – по шкале ECOG с суммой баллов не более 3. Для выявления аберраций гена с-MYC в ткани опухоли проводили флуоресцентную in situ гибридизацию, для определения экспрессии белка BCL2 и пролиферативного индекса Ki-67 – иммуногистохимическое исследование. Пациенты с выявленными аберрациями гена с-MYC получали лечение, включавшее 8 циклов полихимиотерапии по схеме R + Hyper-CVAD и высокодозную химиотерапию по схеме BFR с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Пациенты с ДВККЛ, у которых аберрация гена с-MYС не определялась, были отнесены к группе промежуточной и низкой степени злокачественности. Им назначен режим полихимиотерапии по схеме R-СНОР-21 (до 8 курсов).

Результаты и заключение. Впервые в Казахстане нами изучены частота встречаемости аберраций протоонкогена с-MYC, экспрессия белка BCL2 и пролиферативная активность (Ki-67) у больных ДВККЛ, что позволило определить группы высокоагрессивного опухолевого потенциала и промежуточной, низкой степеней злокачественности, применить персонифицированные программы полихимиотерапии и оценить непосредственную эффективность лечения. Подобный подход позволил повысить эффективность лечения в группе пациентов с высокоагрессивными вариантами ДВККЛ и достичь сопоставимых результатов с терапией у пациентов группы более благоприятного прогноза.

Гистиоцитарные опухоли являются весьма гетерогенной группой, основное место среди них занимает гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Несмотря на редкую встречаемость, многолетний анализ клинических, морфоиммунологических и молекулярно-биологических особенностей позволил разработать эффективные протоколы лечения, особенно в детской когорте больных. Помимо гистиоцитоза из клеток Лангерганса в группу гистиоцитарных опухолей входят редкие и казуистические варианты, к которым относятся гистиоцитарная саркома, саркома из клеток Лангерганса, опухоль из дендритических клеток неуточненная, саркома из интердигитирующих дендритных клеток, фолликулярная дендритноклеточная саркома, фибробластическая опухоль из ретикулярных клеток. Частота отдельных нозологических вариантов составляет несколько случаев на сотни миллионов населения. Неудивительно, что диагностические критерии для данной группы опухолей нуждаются в уточнении, равно как и терапевтические подходы. В настоящем обзоре приведены современные данные о редких гистиоцитарных опухолях, представлены клинические особенности, а также морфологические и иммунобиологические характеристики опухолевого субстрата. Приведены результаты использования современного арсенала хирургических и терапевтических подходов к лечению.

Т-клеточные лимфомы кожи представляют собой гетерогенную группу Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, поражающих кожу. Грибовидный микоз и синдром Сезари – наиболее изученные варианты Т-клеточных лимфом кожи. Обзор литературы включает последние опубликованные данные по развитию патологических процессов при грибовидном микозе и синдроме Сезари и диагностике этих заболеваний. Описаны особенности геномной нестабильности при Т-клеточных лимфомах кожи, рассмотрены существующие гипотезы происхождения данных заболеваний по результатам изучения репертуара Т-клеточного рецептора.

В статье описаны этапы лабораторной диагностики клинического случая острой эритроидной лейкемии. Приведенные результаты исследований позволяют наблюдать процесс формирования патологии в динамике.

Идиопатический гемосидероз легких – редкое и тяжелое заболевание, встречающееся преимущественно в детском возрасте и характеризующееся плохим прогнозом. Основной клинический симптом – сочетание тяжелой степени гипохромной железодефицитной анемии с тяжелой рецидивирующей пневмонией. При идиопатическом гемосидерозе легких возможно развитие гемолитического компонента с умеренным повышением уровня непрямого билирубина и усилением эритропоэза в костном мозге. Это заболевание, близкое к синдрому Гудпасчера, при котором доказано образование антител к базальной мембране капилляров не только легких, но и почек. В приведенных клинических случаях у детей отмечалось изолированное поражение капилляров легких. Тяжесть заболевания была выражена в различной степени, но прогноз неблагоприятный вследствие прогрессирования фиброзных изменений в легочной ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще используется для диагностики поражения костного мозга у пациентов с множественной миеломой (ММ). С 2014 г. результаты МРТ включены в обновленные критерии Международной рабочей группы по изучению миеломы (IMWG). Наличие >1 очага поражения костного мозга размером более или равным 5 мм на МРТ считается достаточным для диагноза симптоматической ММ, требующего начала лечения. Оценка костного мозга с помощью МРТ возможна также с использованием функциональных импульсных последовательностей, таких как диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ), предоставляющих дополнительную информацию о костном мозге. В данной статье представлен обзор возможностей методики МРТ с анатомическими импульсными последовательностями и ДВИ для диагностики, мониторинга и оценки ответа на лечение у пациентов с ММ. У пациентов с моноклональной гаммапатией неопределенного значения и тлеющей миеломой в ряде случаев методом МРТ могут быть обнаружены патологические изменения костного мозга. Наличие >1 очага поражения костного мозга на МРТ является пороговым значением в качестве прогностического фактора для прогрессии моноклональной гаммапатии неопределенного значения или тлеющей миеломы в симптоматическую MM. При симптоматической ММ выделяют 4 различных типа поражения костного мозга на МРТ, которые имеют прогностическое значение: очаговый, диффузный типы инфильтрации, инфильтрация по типу «соли и перца» и комбинированный диффузно-очаговый тип. У пациентов с диффузным типом инфильтрации на МРТ 3-летняя общая выживаемость составляла 35 % против 92 % у пациентов с нормальным изображением костного мозга на МРТ. В ходе лечения пациентов с ММ часто определяются остаточные поражения костного мозга на МРТ. Остаточное поражение костного мозга по результатам МРТ повышает риск развития рецидива ММ. В группе больных, у которых определялось остаточное поражение костного мозга по данным МРТ на 100-й день после выполнения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, 2-летняя выживаемость без прогрессирования составляла 50 % против 89 % у пациентов без признаков поражения костного мозга в этот же срок. Добавление в протокол сканирования ДВИ помогает дифференцировать стойкие очаговые поражения костного мозга, которые могут приводить к рецидиву ММ после этапа лечения. Измеряемый коэффициент диффузии является количественным показателем ДВИ. МРТ может служить ценным инструментом для оценки ответа на лечение пациентов с ММ.

Цель исследования – оценить возможности компрессионной ультразвуковой эластографии (КЭГ) в режиме eSie Touch и качественной ультразвуковой эластографии сдвиговой волной с использованием технологии ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse), представленной приложением Virtual TouchTM Tissue Imaging (VTI), в диагностике лимфопролиферативного поражения поверхностных лимфатических узлов (ЛУ).

Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 168 пациентов с увеличенными поверхностными ЛУ. На основании предварительной гистологической верификации пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (n = 108) – первичные пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями; 2-я (n = 30) – пациенты с метастатическим поражением поверхностных ЛУ; 3-я (n = 30) – пациенты с реактивными изменениями поверхностных ЛУ. Всем пациентам выполнена КЭГ и эластография сдвиговой волной в режимах eSie Touch и VTI соответственно. Полученные цветовые эластограммы при КЭГ оценивали с помощью 4-ступенчатой классификации, при исследовании эластических свойств измененных ЛУ с применением VTI – на основании 6-ступенчатой классификации.

Результаты. Данные, зафиксированные при КЭГ: для реактивной лимфаденопатии были характерны эластотипы 1 и 2 с преобладанием эластичной структуры в 90,0 % случаев. У больных лимфомами чаще определялся эластотип 3 (58,3 %). Самыми жесткими ЛУ с эластотипом 4 оказались ЛУ с метастатической трансформацией, выявленные у 66,7 % больных данной группы. При оценке результатов, полученных при VTI, выявлено, что самая жесткая структура характерна для метастатической лимфаденопатии (эластотипы 5–6 в 63,3 % случаев). Лимфомы обладали промежуточной степенью жесткости (эластотипы 3–4 в 81,5 % случаев). Наиболее низкими показателями эластичности обладали ЛУ с реактивными изменениями (эластотипы 1–2 в 73,4 % случаев).

Заключение. Качественная оценка жесткости измененных поверхностных ЛУ как с помощью КЭГ, так и при исследовании в режиме VTI продемонстрировала статистически достоверные различия в частоте встречаемости различных типов эластограмм поверхностных ЛУ с лимфопролиферативными, метастатическими реактивными изменениями, что позволяет более точно проводить дифференциальную диагностику между данными нозологиями.

Введение. Классическая лимфома Ходжкина является одним из курабельных онкогематологических заболеваний. Тем не менее у 15–20 % пациентов отмечаются рефрактерность к проводимой химиотерапии и развитие ранних рецидивов заболевания. Существующие клинические, патоморфологические и иммунофенотипические критерии позволяют диагностировать лимфому Ходжкина и с учетом этого выбрать персонифицированный метод лечения. Появляется все больше данных о взаимосвязи опухолевого субстрата с клетками микроокружения. Особое внимание уделяется опухоль-ассоциированным макрофагам, роль которых до конца не изучена.

Цель исследования – определить клинико-морфологические критерии и прогностическое значение экспрессии CD163- и CD68-положительных макрофагов в препаратах лимфатических узлов при нодулярном склерозе классической лимфомы Ходжкина.

Материалы и методы. Изучены клинико-лабораторные характеристики и результаты лечения 52 пациентов с впервые диагностированной лимфомой Ходжкина (подтип нодулярный склероз). Эффективность терапии оценивали после 2–4 курсов химиотерапии по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, по шкале Deauville.

Результаты. В гистологических срезах лимфатических узлов определены различия в характере расположения и относительном количестве CD163-положительных макрофагов у пациентов обеих исследуемых групп. При морфометрическом подсчете CD68-положительных клеток статистически значимых межгрупповых различий не выявлено. Установлено пороговое значение доли CD163-положительных клеток. Взаимосвязи уровня экспрессии CD68 и ответа на 1-ю линию терапии не выявлено. Соотношение опухоль-ассоциированных макрофагов у каждого пациента оценивали по индексу доли CD163/CD68. Определено пороговое значение индекса доли, позволяющее прогнозировать течение нодулярного склероза классической лимфомы Ходжкина.

Заключение. В качестве дополнительных морфологических критериев прогнозирования ответа на терапию 1-й линии у больных нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина могут быть использованы следующие показатели: характер тканевого распределения и количественный подсчет субпопуляционного состава макрофагальногистиоцитарного микроокружения опухолевой ткани. Результаты исследования могут быть использованы при стратификации пациентов с нодулярным склерозом классической лимфомы Ходжкина на группы риска уже на этапе диагностики в целях прогнозирования ответа на инициальной стадии терапии, а также для определения персонифицированных подходов к лечению.

Нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1) – наследственный опухолевый синдром, встречающийся с частотой 1:3000 населения. НФ1 обусловлен герминативными гетерозиготными мутациями в гене NF1, который кодирует онкосупрессор нейрофибромин. Для заболевания характерно прогрессирующее течение с образованием множества нейрофибром, в инициировании и росте которых важную роль играют NF1^+/– -тучные клетки, макрофаги и лимфоциты. Соответственно, дефицит нейрофибромина нарушает дифференцировку и корректное функционирование клеток иммунной системы. Об этом свидетельствуют повышенный риск развития лейкозов у больных НФ1 и роль мутаций NF1 в развитии спорадических гемобластозов. В нейрофибромах NF1^–/– -клетки Шванна стимулируют миграцию мастоцитов, которые активно дегранулируют, способствуя неоангиогенезу, воспалению, пролиферации фибробластов и выработке ими избытка коллагена. В связи с этим в лечении НФ1 рекомендовано применение кетотифена и ингибитора kit/fms-киназы. Макрофаги и Т-лимфоциты в нейрофибромах не обеспечивают противоопухолевого ответа, а способствуют воспалению и росту опухоли. Они продуцируют сигнальный белок STAT3 (передатчик сигнала и активатор транскрипции 3), TGF-β (трансформирующий фактор роста β), EGFR (рецептор эпидермального фактора роста), IL-6, IL-4 (интерлейкины 6 и 4) и PD-1. Поэтому перспективным направлением является терапия НФ1 ингибиторами STAT3 и иммунными чекпойнт-ингибиторами, блокирующими лиганд программируемой клеточной гибели 1 (PD-L1). Активация сигнальных путей MEK при НФ1 приводит к стимуляции PD-L1, поэтому эффективными в лечении НФ1 оказались ингибиторы MEK, которые подавляют также систему RAS/RAF/MEK/ERK. Поскольку соматические мутации в гене NF1 играют роль в развитии спорадических злокачественных неоплазм, для их лечения могут быть использованы разрабатываемые методы терапии НФ1.

Введение. Инфекции кровотока (ИК) – частое осложнение после аллогенной трансплантации гемопоэтических столовых клеток (алло-ТГСК).

Цель исследования – изучение ИК после первой алло-ТГСК до и после приживления трансплантата.

Материалы и методы. С января 2018 г. по май 2021 г. в исследование были включены 242 пациента после первой алло-ТГСК. Медиана возраста составила 35 (17–65) лет. Большинство трансплантаций было выполнено по поводу острых лейкозов (71,9 %) в ремиссии (91,7 %) с использованием режимов кондиционирования пониженной интенсивности (71,5 %) и стволовых клеток периферической крови (74,4 %).

Результаты. ИК возникли у 95 (39,2 %) из 242 пациентов, у 79 (83,2 %) из них был 1 эпизод ИК, у 16 (16,8 %) – 2 эпизода и более. Всего зафиксировано 113 эпизодов ИК: одним микроорганизмом были вызваны 94 (82,7 %) эпизода, двумя и более – 19 (17,3 %). Вероятность возникновения ИК до приживления трансплантата составила 31,0 %, после приживления – 11,8 %. Было выделено 134 микроорганизма, 61,2 % из них – грамотрицательные, 38,8 % – грамположительные бактерии. После приживления трансплантата по сравнению с фазой до приживления отмечалось значимое увеличение частоты грамотрицательных возбудителей ИК с 57,7 до 70,3 % (р = 0,008). Значимыми факторами риска развития ИК до приживления трансплантата являлись трансплантации от неродственных частично совместимых доноров (отношение рисков (ОР) 2,55; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,32–4,91; р = 0,03), после приживления – вторичная несостоятельность трансплантата (ОР 21,70; 95 % ДИ 7,95–59,24; р <0,0001), вторичная гипофункция трансплантата (ОР 21,55; 95 % ДИ 6,27–74,08; р <0,0001) и развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» с поражением кишечника (ОР 12,90; 95 % ДИ 5,77–28,80; р <0,0001). Выживаемость в течение 30 дней после всех эпизодов ИК составила 90,3 % и была ниже при ИК после приживления трансплантата по сравнению с фазой до приживления (71,9 % против 97,5 % соответственно; р <0,0001).

Заключение. Среди возбудителей ИК преобладали грамотрицательные бактерии. Значимыми факторами риска развития ИК до приживления трансплантата являлись трансплантации от неродственных частично совместимых доноров, после приживления – развитие вторичной несостоятельности и вторичной гипофункции трансплантата. Развитие ИК после приживления трансплантата было сопряжено с неблагоприятным прогнозом.

Нейтропения – наиболее распространенная гематологическая токсичность химиотерапии. Тяжелая и продолжительная нейтропения может быть причиной задержки лечения и/или редукции дозы цитостатиков. Клинические исследования свидетельствуют о том, что снижение относительной дозоинтенсивности режимов оказывает отрицательное влияние на результаты лечения, особенно при раке молочной железы, яичников, поджелудочной железы. Скрининг пациентов с высоким риском нейтропении, ограничивающей проведение запланированной химиотерапии, имеет практическое значение. В большинстве клинических исследований указана лишь частота миелотоксичности при каждом режиме химиотерапии, и только в нескольких из них изучены потенциальные риски, связанные с этим осложнением. Принципиальное значение это имеет при высокочувствительных к химиотерапии злокачественных опухолях. Пациенты с такими онкологическими заболеваниями часто получают режимы с более высокой цитостатической нагрузкой. Часто возникающая тяжелая нейтропения в этих случаях и, как следствие, несоблюдение запланированной химиотерапии могут снизить шансы на излечение. В настоящее время среди онкологов нет единого мнения по поводу стратегии ведения пациентов c клинически значимой нейтропенией. Тема является предметом оживленных дискуссий. В статье представлены научные работы, клинические исследования, посвященные этой проблеме. Обобщенный анализ существующих данных и практического опыта онкологов позволит разработать подходы к профилактике этого осложнения.