Особенности дифференциальной диагностики токсического и инфекционного поражения легких у онкогематологических пациентов

Введение. Оценка поражения легких у пациентов онкогематологического профиля является значимой проблемой, поскольку спектр причин патологических изменений широк и включает легочные инфекции, инфильтрацию опухолевыми клетками, кардиогенный и некардиогенный отек легких, облитерирующий бронхиолит, интерстициальный пневмонит, постлучевой пневмофиброз и поствоспалительный пневмофиброз, легочные васкулопатии и плевральный выпот. На настоящий момент не существует утвержденных рекомендаций с критериями дифференциальной диагностики этих состояний, в частности с отличиями наиболее частого осложнения терапии в виде легочных инфекций от малоизученного лекарственно-опосредованного токсического поражения.

Цель исследования – выявление критериев пневмотоксичности, позволяющих проводить дифференциальную диагностику с легочными инфекциями, развивающимися на фоне применения химиотерапии, по данным, рутинно получаемым в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В группу исследования вошли 38 пациентов с цитотоксическим и аутоиммунным поражением легких, вызванным специфической лекарственной терапией (1‑я группа), в группу сравнения – 38 пациентов с инфекционным поражением, получающих те же противоопухолевые препараты (2‑я группа). Ретроспективно были изучены данные анамнеза, клинического течения, инструментальных исследований и стандартных лабораторных тестов. Для статистического анализа использовали критерий Манна–Уитни, χ2‑критерий, критерий Краскела–Уоллиса. Для оценки чувствительности и специфичности различных факторов в отношении токсического поражения проводили ROC-анализ.

Результаты. Среди пациентов с токсическим поражением легких преобладали больные с лимфомами (63 %). У пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, срок развития токсических осложнений составил от 35 до 1289 дней, инфекционных – от 4 до 43 дней. Выявлены статистически значимые различия в наличии у пациентов сопутствующего состояния измененного иммунного ответа: у 32 % больных 1‑й группы против 5 % пациентов 2‑й группы в анамнезе наблюдались аллергические реакции, а также в 1‑й группе, в отличие от 2‑й, были зафиксированы аутоиммунные заболевания. Ведущим симптомом у пациентов 1‑й группы была одышка, которая отмечалась в 68 % случаев, во 2‑й – повышение температуры тела, наблюдавшееся в 92 % случаев; также частым симптомом был кашель – у 19 и 13 % пациентов 1‑й и 2‑й групп соответственно. У 58 % пациентов 2‑й группы выявлено преобладание случаев параллельно протекающего мукозита, в 1‑й группе подобное осложнение не встречалось. Наиболее частым рентгенологическим паттерном (по 71 % случаев в каждой группе) было затемнение легочной ткани по типу «матового стекла», у пациентов 2‑й группы часто сочетающееся с инфильтративными изменениями и утолщением стенок бронхов (в 53 и 42 % случаев соответственно). Среди лабораторных результатов наибольшие различия между группами наблюдались в уровне лейкоцитов (со средним уровнем 6 . 109 / л в 1‑й группе против 2,5 . 109 / л во 2‑й группе), эозинофилов (со средним количеством 3,6 % в 1‑й группе против 1,75 % во 2‑й группе), С-реактивного белка (со средним уровнем 52,4 мг / л в 1‑й группе против 146,7 мг / л во 2‑й группе) и креатинина (со средним количеством 0,085 ммоль / л в 1‑й группе против 0,071 ммоль / л во 2‑й группе).

Заключение. Полученные данные указывают на ценность сбора анамнеза и важность проведения дополнительных исследований у пациентов с подозрением на лекарственно-индуцированное поражение легких, а также определяют группы риска. На основании выявленных различий предложена шкала для дифференциальной диагностики лекарственного токсического и инфекционного поражения легких с высокой чувствительностью и специфичностью, которая включает результаты общедоступных методов исследования. Актуален дальнейший поиск более специфичных, но в то же время универсальных для различных препаратов критериев токсического поражения легких.

1. Harris B., Geyer A.I. Diagnostic Evaluation of pulmonary abnormalities in patients with hematologic malignancies and hematopoietic cell transplantation. Clin Chest Med 2017;38(2):317–31. DOI: 10.1016/j.ccm.2016.12.008

2. Kubo K., Azuma A., Kanazawa M. et al. Consensus statement for the diagnosis and treatment of drug-induced lung injuries. Respir Investig 2013;51(4):260–77. DOI: 10.1016/j.resinv.2013.09.001

3. Shannon V.R., Anderson R., Blidner A. et al. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) 2020 clinical practice recommendations for the management of immune-related adverse events: pulmonary toxicity. Support Care Cancer 2020;28(12):6145–57. DOI: 10.1007/s00520-020-05708-2

4. Утешева К.И., Валиев Т.Т., Игнатенко О.А. и др. Клинический случай иммуноопосредованного пневмонита после терапии ниволумабом у пациента с лимфомой Беркитта. Онкогематология 2023;18(1):121–5. DOI: 10.17650/1818‑8346‑2023‑18‑1‑121‑125.

5. Янбухтина В.Р., Моисеев И.С., Трофимов В.И. и др. Частота встречаемости и клиническая картина лекарственно-индуцированных поражений легких у онкогематологических пациентов. Практическая пульмонология 2021;(3). DOI: 10.24412/2409-6636-2021-12421

6. Conte P., Ascierto P.A., Patelli G. et al. Drug-induced interstitial lung disease during cancer therapies: expert opinion on diagnosis and treatment. ESMO Open 2022;7(2):100404. DOI: 10.1016/j.esmoop.2022.100404

7. Орлова Г.П., Суркова Е.А., Лапин С.В. Маркеры активности экзогенных интерстициальных заболеваний легких. Пульмонология 2016;26(2):180–5. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-2-180-185

8. Yamane H., Ochi N., Nagasaki Y. et al. Drug-induced interstitial lung disease in the treatment of malignant lymphoma as a potential diagnostic marker: a comparison of serum Krebs von Lungen-6 and thymus and activation-regulated chemokine/CC chemokine ligand 17. Ther Clin Risk Manag 2018;14:1457–65 DOI: 10.2147/TCRM.S169824

9. Akash J., Shannon V.R., Sheshadri A. Pneumonitis after precision oncology therapies: a concise review. J Immunother Precis Oncol 2018;1(1):26–37. DOI: 10.4103/JIPO.JIPO_9_18

10. Spagnolo P., Bonniaud P., Rossi G. et al. Drug-induced interstitial lung disease. Eur Respir J 2022;60(4):2102776. DOI: 10.1183/13993003.02776-2021

11. Bui A., Han S., Alexander M. et al. Pulmonary function testing for the early detection of drug-induced lung disease: a systematic review in adults treated with drugs associated with pulmonary toxicity. Int Med J 2020;50(11):1311–25. DOI: 10.1111/imj.14647