The availability of medication is directly determined by the ability to reimburse its costs, which determines the appropriateness of anemia therapy and the prognosis for cancer patients. Aim of the work was to assess the potential for financing medical care for patients with malignant neoplasms and anemia using compulsory medical insurance.
A review of payment methods for medical care for patients with malignant neoplasms and anemia using compulsory medical insurance funds in accordance with Russian legislation was conducted. Models of medical care organization are identified depending on the suspected etiology of anemia. Suitable payment methods for each model are substantiated.
For patients who develop anemia after starting anticancer therapy, there are several options for paying for medical care using compulsory medical insurance: 1) a single clinical statistical group with antitumor therapy [ds19.157–ds19.180; st19.182–st19.202], as well as a patient treatment complexity coefficient sl005 for a concomitant disease – unspecified anemia (International Classification of Diseases, 10th revision code D64.9) (i.e. without an established etiology); 2) 1st clinical statistical group (1st insurance event) with antitumor therapy [ds19.157–ds19.180; st19.182–st19.202]; 2nd clinical statistical group (2nd insurance event) with treatment for anemia of specified etiology (except International Classification of Diseases, 10th revision code D64.9) [ds05.001–ds05.002; st05.001–st05.002]. A decision-making algorithm has been developed to ensure a legal mechanism for the use of treatment complexity coefficient, within the framework of which erythropoiesis-stimulating drugs for unspecified anemia are prescribed before the diagnosis of anemia in malignant neoplasm is established.
Compliance with the proposed decision-making algorithm before submitting an insurance claim for payment with treatment complexity coefficient s1005 for unspecified anemia opens up opportunities for insurance coverage of erythropoiesis-stimulating drugs in oncology medical organizations, which increases the availability of drug treatment for patients insured under compulsory medical insurance.
Доступность лекарственной помощи напрямую определяется возможностью возмещения затрат на ее оказание, что влияет на назначаемость терапии анемии и прогноз для жизни онкологического больного. Цель работы – оценить возможности финансирования медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями и анемией за счет средств обязательного медицинского страхования.
Проведен обзор способов оплаты медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями и анемией за счет средств обязательного медицинского страхования согласно законодательству РФ. Определены модели организации медицинской помощи в зависимости от предполагаемой этиологии анемии. Для каждой модели обоснованы подходящие способы оплаты медицинской помощи.
Для пациентов, у которых анемия возникла после начала противоопухолевой терапии, подходят несколько вариантов оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования: 1) единственная клинико-статистическая группа с проведением противоопухолевой терапии [ds19.157–ds19.180; st19.182–st19.202], а также коэффициент сложности лечения пациента sl005 (наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации) по поводу сопутствующего заболевания – анемии неуточненной (D64.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) (т. е. без установленной этиологии); 2) 1-я клинико-статистическая группа (1-й страховой случай) с проведением противоопухолевой терапии [ds19.157–ds19.180; st19.182–st19.202]; 2-я клинико-статистическая группа (2-й страховой случай) с лечением анемии уточненной этиологии (кроме D64.9 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) [ds05.001–ds05.002; st05.001–st05.002]. Разработан алгоритм принятия решений для обеспечения законного механизма применения коэффициента сложности лечения пациента, в рамках которого эритропоэзстимулирующие препараты при анемии неуточненной назначаются до установления диагноза «анемия при злокачественном новообразовании».
Соблюдение предложенного алгоритма принятия решений перед подачей на оплату страхового случая с коэффициентом сложности лечения пациента sl005 при анемии неуточненной открывает возможности страхового обеспечения эритропоэзстимулирующими препаратами в медицинской организации онкологического профиля, что повышает доступность лекарственной помощи в рамках обязательного медицинского страхования.