The significance of CD20 expression in adult patients with  BCR::ABL1 -negative acute B-cell lymphoblastic leukemia treated according to RALL-2016 protocol

Olga A. Aleshina; Алешина Ольга Александровна; E. S. Kotova; Котова Е. С.; I. V. Galtseva; Гальцева И. В.; Yu. A. Chabaeva; Чабаева Ю. А.; V. N. Dvirnyk; Двирнык В. Н.; Elena N. Parovichnikova; Паровичникова Елена Николаевна

doi:10.17650/1818-8346-2025-20-4-32-40

The significance of CD20 expression in adult patients with BCR::ABL1-negative acute B-cell lymphoblastic leukemia treated according to RALL-2016 protocol

Authors: Aleshina O.A.¹, Kotova E.S.¹, Galtseva I.V.¹, Chabaeva Y.A.¹, Dvirnyk V.N.¹, Parovichnikova E.N.¹
Affiliations:
1. National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia
Issue: Vol 20, No 4 (2025)
Pages: 32-40
Section: HEMATOLOGIC MALIGNANCIES: TREATMENT
Published: 10.12.2025
URL: https://oncohematology.abvpress.ru/ongm/article/view/1066
DOI: https://doi.org/10.17650/1818-8346-2025-20-4-32-40
ID: 1066

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Background. Current approaches to the treating BCR::ABL1-negative B-cell lymphoblastic leukemia (B-ALL) patients are aimed at incorporating targeted agents into chemotherapy regimens to improve the efficacy of the first-line therapy. Rituximab was one of the first such drugs to be used and shown to improve survival in B-cell lymphoproliferative disorders. Its inclusion in treatment regimens for BCR::ABL1-negative B-ALL remains controversial.

Aim. To determine the prognostic value of CD20 expression on tumor cells in adult patients with BCR::ABL1-negative B-ALL treated according to the ALL-2016 protocol.

Materials and methods. The study included 143 patients with BCR::ABL1-negative B-ALL who received treatment from December 2016 to February 2024 as part of the multicenter RALL-2016 trial (ClinicalTrials.gov, NCT03462095). The median patient age was 30 (18–55) years, with a male: female ratio of 71 (50 %):72 (50 %). Immunophenotyping of bone marrow blast cells using flow cytometry was performed in all patients at the disease onset. The presence of the CD20 marker on tumor cells was considered positive if its expression was ≥20 %. From September 2024 to September 2025, four patients received treatment according to the R-RALL-2016m protocol (ALL-2016m including rituximab).

Results. In the RALL-2016 study, the frequency of CD20 expression in BCR::ABL1-negative B-ALL was 37 % (53 of 143). Five-year overall survival in BCR::ABL1-negative B-ALL with CD20 expression was 73 %, compared to 68 % in patients negative for this marker (p = 0.9405). Three-year relapse-free survival was 73 and 70 % in the presence and absence of CD20 expression, respectively (p = 0.7944). All patients (4 of 4) achieved bone marrow remission after phase I induction therapy according to the R-RALL-2016m protocol, and 75 % achieved negative minimal residual disease status at the end of induction therapy.

Conclusion. In adult patients with BCR::ABL1-negative B-ALL, the inclusion of rituximab may improve long-term survival outcomes by more rapidly achieving clinical and hematological remission and increasing the rate of minimal residual disease negativity after induction therapy. Continued follow-up of patients receiving the new protocol is needed to assess the likelihood of late complications and long-term outcomes.

Keywords

acute lymphoblastic leukemia, adult, rituximab

Full Text

Введение

При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) выполнение иммунофенотипирования бластных клеток костного мозга методом проточной цитометрии не только необходимо для определения иммунологического подварианта лейкемии, но и позволяет выявить маркеры – мишени для применения таргетных препаратов (например, анти-CD20, анти-СD22 моноклональные антитела или биспецифические активаторы Т-клеток (биспецифическое анти-CD3-анти-CD19 антитело)) [1, 2]. CD20 – антиген, расположенный на поверхности В-лимфоцитов, который участвует в активации и пролиферации В-клеток [2, 3]. По данным разных исследовательских групп, при BCR::ABL1- негативных острых В-лимфобластных лейкозах (В-ОЛЛ) экспрессия CD20 на опухолевых клетках более 20 % встречается у 30–50 % пациентов по сравнению с 80–90 % при лейкозах / лимфомах из зрелых В-лимфоцитов или лейкозе / лимфоме Беркитта [4, 5].

Опубликованы противоречивые данные о прогностической значимости экспрессии CD20 на лейкемических клетках у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ [4, 5]. Возможно, полученные результаты обусловлены применением разных программ лечения у пациентов, включенных в анализ. Опубликованы результаты наблюдения педиатрической исследовательской группы, которые продемонстрировали, что в процессе индукционной терапии у пациентов может увеличиваться экспрессия CD20 на опухолевых клетках, даже если при установлении диагноза экспрессия CD20 на бластных клетках составляла <20 % [6].

Дальнейшая интенсификация химиотерапевтических программ лечения при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ сопряжена с увеличением токсичности. В связи с этим перспективной терапевтической опцией является включение в стандартные химиотерапевтические программы таргетных препаратов. Такой подход может увеличить эффективность терапии при сопоставимой токсичности [7].

Бластные клетки при В-ОЛЛ экспрессируют ряд антигенов (в частности, CD19, CD20, CD22, CD33 и CD52), которые могут служить мишенями для применения таргетных препаратов [8]. Опубликованные результаты разных исследовательских групп продемонстрировали неблагоприятное прогностическое значение наличия экспрессии CD20 на лейкемических клетках у взрослых пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ [3, 4]. Полученные данные послужили основой для включения анти-CD20 лекарственного препарата в стандартные программы лечения этой группы пациентов.

Наиболее изученным и часто применяемым препаратом, направленным на антиген CD20, является химерное моноклональное антитело ритуксимаб. Первые химиотерапевтические программы с включением этого препарата были применены у пациентов с de novо В-клеточными злокачественными новообразованиями, такими как диффузная В-крупноклеточная лимфома и хронический лимфолейкоз [9–12]. Доказанная эффективность этой схемы лечения послужила веским основанием для исследовательских групп использовать аналогичные иммунохимиотерапевтические протоколы как при лейкозе / лимфоме Беркитта, так и при В-ОЛЛ из зрелых В-лимфоцитов [10, 13, 14]. И только следующим этапом ритуксимаб стали применять в сочетании с программой Hyper-CVAD у взрослых пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ, у которых выявлена экспрессия CD20 на опухолевых клетках [15, 16].

В рамках рандомизированного исследования GRAAL (Group for Research on Adult Acute Lymphoblastic Leukemia) с участием взрослых пациентов в возрасте 18–59 лет с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ и экспрессией CD20 на бластных клетках изучалось значение включения ритуксимаба в химиотерапевтические схемы [16]. Ритуксимаб назначали на всех этапах лечения. Всего проведено 16–18 введений. С мая 2006 г. по апрель 2014 г. в исследование включены 209 пациентов: 105 получили ритуксимаб, 104 получили лечение без ритуксимаба. При медиане наблюдения 30 мес у пациентов, которые получили химиотерапию с включением ритуксимаба, бессобытийная выживаемость была более длительной, чем у тех пациентов, которые ритуксимаб не получали (отношение рисков 0,66; 95 % доверительный интервал 0,45–0,98; p = 0,04); 2-летняя бессобытийная выживаемость составила 65 % (95 % доверительный интервал 56–75) и 52 % (95 % доверительный интервал 43–63) соответственно. По данным многофакторного анализа, добавление ритуксимаба к схемам полихимиотерапии ассоциировано с более длительной бессобытийной выживаемостью. Общая частота тяжелых нежелательных явлений существенно не различалась между 2 группами. При этом отмечено меньшее число аллергических реакций на L-аспарагиназу у группы пациентов, которые получили ритуксимаб [17, 18]. Таким образом, в рамках многоцентрового рандомизированного исследования подтверждено, что применение ритуксимаба в комбинации с полихимиотерапией у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ с экспрессией CD20 улучшает долгосрочные результаты выживаемости (ClinicalTrials.gov, NCT00327678) [19].

В других исследованиях продемонстрировано улучшение показателя общей выживаемости (ОВ) у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ, которые получали иммунохимиотерапию с включением ритуксимаба [15, 16]. В литературе представлены только результаты клинических наблюдений о применении ритуксимаба в 1-й линии терапии пациентов с BCR::ABL1-позитивным В-ОЛЛ. Известно, что при данной нозологии эффективность терапии определяют ингибиторы тирозинкиназ. В связи с этим клинические исследования, где оценивается эффективность ритуксимаба в сочетании с многокомпонентной химиотерапией и ингибиторами тирозинкиназ у пациентов с BCR::ABL1-позитивным В-ОЛЛ, практически отсутствуют. В единичных публикациях сообщалось об улучшении долгосрочных показателей выживаемости пациентов с BCR::ABL1-позитивным В-ОЛЛ и экспрессией CD20 на лейкемических клетках при применении химиотерапии с включением ритуксимаба [19].

Цель исследования – определить прогностическую значимость экспрессии СD20 на опухолевых клетках у взрослых пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ, получающих лечение по протоколу ОЛЛ-2016.

Материалы и методы

В исследование включены 143 пациента с BCR::ABL1- негативным В-ОЛЛ, которые с декабря 2016 г. по февраль 2024 г. получили терапию в рамках многоцентрового исследования ОЛЛ-2016 (ClinicalTrials.gov, NCT03462095) [1]. Медиана возраста пациентов составила 30 (18–55) лет, соотношение мужчин (n = 72 (50 %)) и женщин (n = 71 (50 %)) было равным. Всем пациентам в дебюте заболевания выполнено иммунофенотипирование бластных клеток костного мозга методом проточной цитометрии. Наличие маркера СD20 на опухолевых клетках считали положительным, если его экспрессия составляла ≥20 %. Всем пациентам выполнены стандартное цитогенетическое исследование, флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) на 11q23, t(9;22). Нейролейкемия у пациентов установлена на основании результатов исследования спинномозговой жидкости: цитоз >5 кл / мкл, и / или наличие бластных клеток, и / или новообразования в веществе головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием. Для верификации экстрамедуллярных очагов (увеличение лимфатических узлов, мягкотканное образование) выполняли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, периферических лимфатических узлов, компьютерную томографию органов грудной клетки. Из 143 пациентов у 119 была доступна информация о минимальной остаточной болезни (МОБ) после окончания индукционной терапии (день 70 по протоколу). Исследование выполнено методом проточной цитометрии [20].

С сентября 2024 г. по сентябрь 2025 г. по протоколу R-ОЛЛ-2016m терапию с включением ритуксимаба получили 4 пациента. Алгоритм обследования этих пациентов был аналогичен тем, кто получил лечение по протоколу ОЛЛ-2016, за исключением 1 пациента с персистенцией МОБ по завершении индукционной терапии (поиск маркеров BCR::ABL1-подобного В-ОЛЛ): методом FISH выполнены дополнительные исследования на CRLF2, EPOR, JAK2, PDGFRA, PDGFRB и мутации генов NRAS, KRAS методом полимеразной цепной реакции.

Исследовательский протокол утвержден проблемной комиссией (протокол № 8 от 09.09.2024) и локальным этическим комитетом (протокол от 26.09.2024) НМИЦ гематологии (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн протокола R-ОЛЛ-2016m для BCR::ABL1-негативных острых В-лимфобластных лейкозов (B-ОЛЛ). КМ – костный мозг; ПР – полная ремиссия; МОБ – минимальная остаточная болезнь; алло-ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Fig. 1. R-RALL-2016m protocol design for BCR::ABL1-negative acute B-cell lymphoblastic leukemia (B-ALL). BM – bone marrow; CR – complete remmission; MRD – minimal residual disease; allo-HSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием SAS 9.4. Субъектные переменные сравнивали с использованием χ²-критерия и t-теста Стьюдента на неоднородность. Оценку Каплана–Майера применяли для анализа выживаемости и логарифмического рангового критерия для сравнения групп. Первичными конечными точками были безрецидивная выживаемость (БРВ) и ОВ. Цензурирование проводили по дате последнего контакта, отказа от терапии или завершения лечения по протоколу. БРВ определяли как интервал от полной ремиссии до рецидива, смерти или последнего контакта. ОВ рассчитывали как интервал от включения больного в исследование и до смерти, последнего контакта или прекращения терапии по протоколу (отказ, снятие по решению врача).

Результаты

В рамках исследования ОЛЛ-2016 частота экспрессии CD20 при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ составила 37 % (53 из 143). Характеристики пациентов в зависимости от обнаружения CD20 на бластных клетках (экспрессия ≥20 % или <20 %) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов с BCR::ABL1-негативным B-клеточным острым лимфобластным лейкозом (В-ОЛЛ), которые получили терапию по протоколу ОЛЛ-2016, в зависимости от экспрессии CD20 на опухолевых клетках

Table 1. Characteristics of patients with BCR::ABL1-negative B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) who received therapy according to the RALL-2016 protocol, depending on CD20 expression on tumor cells

Характеристика

Characteristic

CD20 обнаружен (n = 55)

CD20 positive (n = 55)

CD20 не обнаружен (n = 88)

CD20 negative (n = 88)

Медиана возраста (диапазон), лет

Median age (range), years

31,5 (18–55)

29 (18–55)

0,46

Пол, n (%):

Gender, n (%):

Мужской

male

женский

female

30 (55)

25 (45)

42 (48)

46 (52)

0,43

Лейкоцитоз (>30 × 10⁹ / л), n (%):

Leukocytosis (>30 × 10⁹ / L), n (%):

да yes

нет no

15 (27)

40 (73)

19 (22)

69 (78)

0,44

Вариант В-ОЛЛ, n (%):

B-ALL variant, n (%):

ранний пре-В (B-I)

early pre-B (B-I)

общий пре-пре-В (B-II)

common pre-pre-B (B-II)

про-В (B-III)

pro-B (B-III)

переходный В (B-III / B-IV)

transitional B (B-III / B-IV)

смешанный фенотип

mixed phenotype

21 (38)

29 (53)

5 (9)

10 (11)

73 (83)

2 (2)

1 (2)

0,0039

Цитогенетические особенности, n (%):

Cytogenetic features, n (%):

нормальный кариотип

normal karyotype

аномальный кариотип

abnormal karyotype

30 (55)

25 (45)

41 (47)

47 (53)

0,36

Комплексный кариотип, n (%):

Complex karyotype, n (%):

Да

yes

нет

8 (15)

47 (85)

9 (10)

79 (90)

0,44

Гиперплоидия, n (%):

Hyperploidy, n (%):

Да

yes

нет

10 (18)

45 (82)

14 (16)

74 (84)

0,72

Гипоплоидия, n (%):

Hypoploidy, n (%):

Да

yes

нет

5 (9)

50 (91)

4 (5)

84 (95)

0,28

FISH-исследование, n (%):

FISH-analysis, n (%):

КMT2A / (t(4;11)):

Да

yes

нет

t(1;19):

да

yes

нет

9 (16)

46 (84)

55 (100)

8 (9)

80 (91)

3 (3)

85 (97)

0,19

0,17

Нейролейкемия, n (%):

Neuroleukemia, n (%):

Да

yes

нет

6 (11)

49 (89)

11 (12,5))

77 (87,5)

0,77

Экстрамедуллярные очаги, n (%):

Extramedullary involvement, n (%):

Да

yes

нет

22 (40)

33 (60)

30 (34)

58 (66)

0,47

Примечание. FISH – флуоресцентная гибридизация in situ.

Note. FISH – fluorescence in situ hybridization.

По данным анализа основных характеристик выявлено, что у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ c экспрессией CD20 статистически значимо чаще, чем при ее отсутствии, выявляли ранний иммуноподвариант заболевания – B-I (24 % против 6 %; р = 0,0039). По остальным проанализированным характеристикам (возраст, пол, лейкоцитоз >30 × 10⁹ / л, результаты стандартного цитогенетического исследования, FISH-исследования, наличие нейролейкемии, экстрамедуллярные очаги) группы пациентов статистически значимо не различались.

Пятилетняя ОВ и БРВ у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ при протоколе ОЛЛ-2016 составила 66 и 59 % соответственно. По данным анализа не получено статистически значимых различий в выживаемости между группами пациентов с экспрессией CD20 или без нее. Так, 5-летняя ОВ у пациентов с BCR::ABL1- негативным В-ОЛЛ с экспрессией составила 73 %, а у пациентов с отсутствием CD20 – 68 % (р = 0,9405). Трехлетняя БРВ составила 73 и 70 % при наличии и отсутствии экспрессии CD20 соответственно (р = 0,7944) (рис. 2).

Рис. 2. Общая и безрецидивная выживаемость у пациентов с BCR::ABL1-негативными острыми В-лимфобластными лейкозами при терапии по протоколу ОЛЛ-2016 в зависимости от наличия / отсутствия экспрессии CD20 на бластных клетках

Fig. 2. Overall and relapse-free survival in patients with BCR::ABL1-negative acute B-cell lymphoblastic leukemia treated according to the RALL-2016 protocol depending on the presence / absence of CD20 expression on blast cells

У 119 пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ с известным статусом экспрессии CD20 на опухолевых клетках выполнено исследование МОБ после окончания индукционной терапии в рамках протокола ОЛЛ-2016. При анализе скорости редукции опухолевого клона по данным оценки МОБ методом проточной цитометрии выявлено, что частота достижения МОБ-негативного статуса к 70-му дню протокола не различалась в зависимости от наличия / отсутствия CD20 при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ: 51 % (23 из 45 пациентов) против 51 % (38 из 74 пациентов) соответственно (р = 1,0).

Таким образом, не получено различий ни в скорости редукции опухолевого клона по данным оценки МОБ, ни в долгосрочных результатах терапии пациентов в зависимости от наличия / отсутствия экспрессии CD20 на опухолевых клетках. С учетом данных международных исследовательских групп о том, что добавление ритуксимаба в 1-й линии может улучшить долгосрочные результаты терапии при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ с экспрессией CD20, разработан протокол R-ОЛЛ-2016m.

С апреля 2024 г. по сентябрь 2025 г. терапию по протоколу R-ОЛЛ-2016m получили 4 пациента. Медиана возраста составила 27 (18–43) лет, соотношение мужчин и женщин – 3:1. У 1 пациента в дебюте заболевания диагностирован гиперлейкоцитоз (>400 × 10⁹ / л), у остальных пациентов количество лейкоцитов составляло 1,2–7,2 × 10⁹ / л. У всех пациентов диагностирован B-II-вариант ОЛЛ, экспрессия CD20 на бластных клетках составляла >80 %. По данным стандартного цитогенетического исследования у всех пациентов прогностически значимых хромосомных аберраций не выявлено. При выполнении FISH-исследования у 2 пациентов выявлена делеция ETV6, у 1 пациента – делеция PDGFRB. Нейролейкемия диагностирована у 2 пациентов, у 1 подтверждена периферическая лимфаденопатия.

У всех пациентов после I фазы индукции по протоколу R-ОЛЛ-2016m достигнута костномозговая ремиссия заболевания. Только у 1 пациента (с гиперлейкоцитозом в дебюте заболевания и делецией PDGFRB) после окончания II фазы индукции выявлялась МОБ (1,2 %), в то время как у всех остальных на 70-й день протокола достигнут МОБ-негативный статус. Пациенту с персистенцией МОБ проведен 1 курс блинатумомабом в рамках протокола, после чего подтверждена МОБ-негативная ремиссия. Все пациенты продолжают наблюдение в полной ремиссии заболевания (продолжен этап поддерживающей терапии), медиана времени наблюдения 13 (6–15) мес.

При анализе токсичности лечения отмечена закономерность в развитии осложнений. Так, у всех пациентов на I фазе индукции имелись инфекционные осложнения: у 1 пациента (с гиперлейкоцитозом в дебюте заболевания) – пневмония, вызванная Legionella pneumophila; мукозит; некротическая энтеропатия; герпетическая инфекция, ассоциированная с вирусом герпеса 1-го, 2-го типов; у остальных пациентов – орофарингеальный кандидоз. Все пациенты в связи с тромбоцитопенией и анемией на I фазе индукции получали трансфузионную поддержку (в среднем 3 дозы тромбоконцентрата и 2 дозы эритроцитной взвеси; 2 пациента – трансфузии криопреципитата (24–40 доз) в связи с гипофибриногенемией). У 1 пациента на II фазе индукции после введения нативной L-аспарагиназы развился панкреонекроз, в связи с чем был сделан длительный перерыв в терапии (3 нед) и в дальнейшем введение L-аспарагиназы не выполняли. На этапах консолидации и поддерживающей терапии у всех пациентов отмечено периодическое снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с этим согласно протоколу пациентам выполняли модификацию дозы 6-меркаптопурина и метотрексата (только на этапе поддерживающей терапии). У 3 пациентов на этапах консолидации и поддерживающей терапии инфекционных осложнений не зарегистрировано, как и показаний к проведению заместительной гемокомпонентной терапии. Только у 1 пациента на фоне консолидации V отмечено развитие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая протекала в легкой форме. Таким образом, не отмечено увеличения частоты инфекционных осложнений у пациентов, которые получали лечение по протоколу R-ОЛЛ-2016m.

Заключение

Полученные данные пилотного исследования R-ОЛЛ-2016m по применению ритуксимаба у пациентов с BCR::ABL1-негативным В-ОЛЛ и экспрессией CD20 демонстрируют оптимистичные результаты. У всех пациентов достигнута ремиссия заболевания по завершении I фазы индукции, что является, по данным большинства исследовательских групп, благоприятным фактором прогноза [21]. В течение 1-го года наблюдения ни у одного пациента не развился рецидив заболевания. Профиль токсичности не показал значимых отличий от тех, которые были получены при протоколах ОЛЛ-2009 / ОЛЛ-2016. Однако требуется более длительное наблюдение за этой группой пациентов для оценки вероятности развития как более отсроченных инфекционных эпизодов и осложнений, ассоциированных с В-клеточной деплецией и развитием вторичного гуморального иммунодефицита, так и долгосрочных результатов.

Наиболее показательным ранним маркером эффективности терапии с включением ритуксимаба при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ могут быть частота достижения МОБ-негативного статуса по завершении индукционной терапии и сравнение этого показателя с терапией без включения ритуксимаба (в частности, 40 % пациентов при протоколе ОЛЛ-2016 имели персистенцию МОБ после окончания II фазы индукции – 70-й день протокола). Для подтверждения эффективности ритуксимаба при BCR::ABL1-негативных В-ОЛЛ при проведении протокола R-ОЛЛ-2016m необходимо продолжение исследования.