Coagulase-negative staphylococci from blood cultures – infection or contamination?

Full Text

Введение

Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками (СoNS), актуальны в гематологии по причине частого использования центральных венозных катетеров (ЦВК) при интенсивных программах противоопухолевой терапии и увеличения когорты больных, имеющих сосудистые стенты, эндопротезы суставов, которые также могут быть ассоциированы с развитием подобных осложнений.

Инфекции кровотока (ИК) – одни из наиболее тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови, а CoNS входят в число ведущих возбудителей ИК и катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК). По результатам Российского многоцентрового исследования в период 2003–2008 гг. среди 3584 микроорганизмов, выделенных из гемокультуры, CoNS составили 17,4 % и заняли 2-ю позицию после Escherihia coli (17,8 %) в структуре ИК у пациентов с гематологическими заболеваниями [1]. По данным зарубежных авторов, в онкогематологии доля ИК, обусловленных СoNS, варьирует от 7 до 51,1 %, из них 20–30 % – КАИК [2–4]. В НМИЦ гематологии в 2022 г. CoNS заняли 3-ю позицию при анализе возбудителей ИК как среди всех больных гематологического профиля, так и среди пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, составив 14,1 и 11 % соответственно и уступая Klebsiella spр. и E. coli [5].

CoNS – представители нормальной микрофлоры кожи человека, и в случае нарушения техники взятия крови для микробиологического исследования возможна контаминация CoNS содержимого флаконов [6]. Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (США), CoNS можно рассматривать как причину ИК только при их выделении из 2 последовательно взятых образцов крови больного, а их обнаружение в одном флаконе с гемокультурой следует расценивать как контаминацию [7]. Подтверждение в 2 образцах гемокультуры требуется и для таких микроорганизмов, как Corynebacterium spp., Bacillus spp. (исключение – B. anthracis), Micrococcus spp., Cutibacterium acnes, стрептококков группы viridans.

С учетом глобального увеличения антибиотикорезистентности, возможности лекарственных взаимодействий и появления нежелательных явлений при назначении противомикробных препаратов актуальна своевременная и правильная верификация эпизодов инфекции и контаминации, обусловленных CoNS.

Цель исследования – представить характеристику эпизодов инфекции, вызванной CoNS, и контаминации гемокультуры CoNS у пациентов с заболеваниями системы крови.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты с заболеваниями системы крови, которые получали стационарное лечение в НМИЦ гематологии с 1 января по 31 декабря 2022 г.

Кровь для микробиологического исследования брали при впервые возникшей температуре ≥38 °C в 2 флакона (аэробный и анаэробный) одновременно из вены и ЦВК или только из вены (по 10 мл в каждый флакон) [1]. Флаконы с кровью инкубировали в автоматическом анализаторе для гемокультур (BD BACTEC FX, Becton Dickinson, США). Идентификацию микроорганизмов проводили методом времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF-MS) на анализаторе Microflex (Bruker Daltonics, Германия). При подозрении на КАИК удаляли ЦВК и проводили микробиологическое исследование дистального сегмента удаленного ЦВК количественным методом [8].

Выделение CoNS только из 1 образца с гемокультурой расценивали как контаминацию. Инфекции, вызванные CoNS, классифицированы как ИК в случаях выделения CoNS из 2 образцов с гемокультурой или как КАИК при выделении CoNS одновременно из гемокультуры и удаленного ЦВК в количестве ≥10³ КОЕ / мл. Во всех случаях учитывали время от постановки флакона в автоматический анализатор до получения сигнала о положительной гемокультуре (time to detection, TTD).

Лейкопенией считали количество лейкоцитов ≤1,0 × 10⁹ / л.

Длительность непрерывной госпитализации рассчитывали от даты госпитализации больного в стационар до получения сигнала о положительной гемокультуре.

Оценивали выживаемость больных в течение 30 дней после развития инфекции.

Для проведения исследования создана база данных, включающая демографические, клинические и лабораторные показатели. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS. Для сравнения качественных признаков применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми считали различия при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % (p <0,05).

Результаты

В исследуемый период выделение CoNS из гемокультуры зарегистрировано у 90 больных: 48 мужчин и 42 женщин в возрасте 18–83 лет (медиана – 45,5 года). Инфекции констатированы у 30 (33,3 %) больных, контаминация гемокультуры – у 60 (66,7 %). У большинства (90 %; n = 81) больных отмечен 1 эпизод выделения CoNS из гемокультуры, а у 9 (10 %) CoNS детектировали неоднократно (у 8 больных – 2 эпизода, у 1 – 4). Среди больных с неоднократным выделением CoNS из гемокультуры только у 2 (22,2 %) отмечены 2 последовательных эпизода инфекции с медианой возникновения 26 дней; у 3 (33,3 %) больных один эпизод определен как ИК, а другой – как контаминация; у 4 (44,5 %) больных все эпизоды верифицированы как контаминация гемокультуры CoNS. Медиана времени между повторными эпизодами выделения CoNS из гемокультуры составила 31 (9–204) день.

При анализе таких факторов, как возраст, пол, диагноз, статус основного заболевания, выполнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, не обнаружено статистически значимых различий у больных как с инфекцией и контаминацией, так и с ИК и КАИК (табл. 1, 2). Однако у больных множественной миеломой и апластической анемией, а также при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток несколько чаще регистрировали инфекцию, чем контаминацию гемокультуры (20 % против 6,7 %; 10 % против 3,3 %; 50 % против 35 % соответственно), а у больных острым лимфобластным лейкозом, наоборот, чаще регистрировали контаминацию гемокультуры, чем инфекцию (15 % против 6,7 %; p = 0,324) (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных с инфекцией и контаминацией гемокультуры, вызванными коагулазонегативными стафилококками, n (%)

Table 1. Comparative characteristics of patients with infection and contamination of blood cultures caused by coagulase-negative staphylococci, n (%)

Показатель Parameter	Инфекция (n = 30) Infection (n = 30)	Контаминация (n = 60) Contamination (n = 60)	Всего (n = 90) Total (n = 90)
Диагноз: Diagnosis: острый миелоидный лейкоз / миелодиспластический синдром acute myeloid leukemia / myelodysplastic syndrome неходжкинская лимфома non-Hodgkin lymphoma множественная миелома multiple myeloma апластическая анемия aplastic anemia острый лимфобластный лейкоз acute lymphoblastic leukemia другой other	10 (33,3)   7 (23,3)   6 (20)   3 (10)   2 (6,7)   2 (6,7)	19 (31,7)   18 (30)   4 (6,7)   2 (3,3)   9 (15)   8 (13,3)	29 (32,2)   25 (27,8)   10 (11,1)   5 (5,6)   11 (12,2)   10 (11,1)
Статус заболевания: Disease status: Ремиссия remission вне ремиссии not in remission de novo	18 (60)   6 (20)   6 (20)	31 (51,7)   17 (28,3)   12 (20)	49 (54,4)   23 (25,6)   18 (20)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: Hematopoietic stem cell transplantation: аллогенная, тип донора: allogeneic, donor type: гаплоидентичный haploidentical родственный, полностью совместимый HLA-identical sibling неродственный, частично совместимый partially HLA-compatible unrelated неродственный, полностью совместимый HLA-compatible unrelated Аутологичная autologous первая first transplant повторная repeat transplant	15 (50)   10 (66,7)   5 (50)   4 (40)   1 (10)   0   5 (33,3)   12 (80)   3 (20)	21 (35)   15 (71,4)   8 (53,3)   3 (20)   1 (6,7)   3 (20)   6 (28,6)   17 (81)   4 (19)	36 (40)   25 (69,4)   13 (52)   7 (28)   2 (8)   3 (12)   11 (30,6)   29 (80,6)   7 (19,4)

 

Таблица 2. Характеристика больных с инфекцией, вызванной коагулазонегативными стафилококками, n (%)

Table 2. Characteristics of patients with infection caused by coagulase-negative staphylococci, n (%)

Показатель Parameter	ИК (n = 18) BSI (n = 18)	КАИК (n = 12) CRBSI (n = 12)	Всего (n = 30) Total (n = 30)
Диагноз: Diagnosis: острый миелоидный лейкоз / миелодиспластический синдром acute myeloid leukemia / myelodysplastic syndrome множественная миелома multiple myeloma неходжкинская лимфома non-Hodgkin lymphoma апластическая анемия aplastic anemia острый лимфобластный лейкоз acute lymphoblastic leukemia другой other	7 (38,9)   4 (22,2)   3 (16,6)   2 (11,1)   1 (5,6)   1 (5,6)	3 (25)   2 (16,7)   4 (33,4)   1 (8,3)   1 (8,3)   1 (8,3)	10 (33,3)   6 (20)   7 (23,3)   3 (10)   2 (6,7)   2 (6,7)
Статус заболевания: Disease status: Ремиссия remission вне ремиссии not in remission de novo	11 (61,1)   5 (27,8)   2 (11,1)	7 (58,3)   1 (8,3)   4 (33,4)	18 (60)   6 (20)   6 (20)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: Hematopoietic stem cell transplantation: аллогенная, тип донора: allogeneic, donor type: гаплоидентичный haploidentical родственный, полностью совместимый HLA-identical sibling неродственный, частично совместимый partially HLA-compatible unrelated неродственный, полностью совместимый HLA-compatible unrelated Аутологичная autologous первая first transplant повторная repeat transplant	10 (55,6)   6 (60)   4 (66,7)   2 (33,3)   0   0   4 (40)   7 (70)   3 (30)	5 (41,7)   4 (80)   1 (25)   2 (50)   1 (25)   0   1 (20)   5 (100)   0	15 (50)   10 (66,7)   5 (50)   4 (40)   1 (10)   0   5 (33,3)   12 (80)   3 (20)

Примечание. Здесь и в табл. 4: ИК – инфекция кровотока; КАИК – катетер-ассоциированная инфекция кровотока.

Note. Here and in table 4: BSI – bloodstream infection; CRBSI – catheter-related bloodstream infection.

 

Распределение по диагнозам при ИК и КАИК статистически значимо не различалось (см. табл. 2). Первую позицию при ИК занимали больные острым миелоидным лейкозом / миелодиспластическим синдромом (38,9 %; n = 7), а при КАИК – неходжкинскими лимфомами (33,4 %; n = 4); далее следовали при ИК – больные множественной миеломой (22,2 %; n = 4) и неходжкинскими лимфомами (16,6 %; n = 3), а при КАИК – острым миелоидным лейкозом / миелодиспластическим синдромом (25 %; n = 3) и множественной миеломой (16,7 %; n = 2). У пациентов с впервые диагностированными заболеваниями системы крови несколько чаще верифицированы КАИК, чем ИК (33,4 % против 11,1 %; p = 0,184), а у больных вне ремиссии – ИК, чем КАИК (27,8 % против 8,3 %; p = 0,35).

Всего зарегистрирован 101 эпизод выделения CoNS из гемокультуры. Эпизоды расценены как инфекция в 32 (31,7 %) случаях: 20 (62,5 %) эпизодов ИК и 12 (37,5 %) КАИК. Контаминация CoNS образцов крови определена в 69 (68,3 %) случаев.

Сравнительная характеристика эпизодов инфекции и контаминации представлена в табл. 3, эпизодов ИК и КАИК – в табл. 4. Контаминация гемокультуры CoNS значимо реже в сравнении с инфекцией отмечена у больных с лейкопенией (50,7 % против 78,1 %; p = 0,03). Регистрация как ИК, так и КАИК, напротив, преобладала в период лейкопении и составляла 80 и 75 % соответственно. Медиана длительности лейкопении на момент положительной гемокультуры при инфекции и контаминации была сопоставимой (5 и 6 дней соответственно), а при КАИК – значимо короче, чем при ИК (1,5 дня против 9,5 дня; p = 0,015). Медиана длительности непрерывной госпитализации больных с инфекцией была значимо выше, чем больных с контаминацией гемокультуры CoNS (40,5 дня против 16 дней; р = 0,02), а при ИК и КАИК была сопоставима (32,5 дня и 44,5 дня соответственно).

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика инфекции и контаминации, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Table 3. Comparative characteristics of infections and contaminations caused by coagulase-negative staphylococci

Показатель Parameter	Инфекция (n = 32) Infection (n = 32)	Контаминация (n = 69) Contamination (n = 69)	Всего (n = 101) Total (n = 101)
Лейкопения (количество лейкоцитов ≤1,0 × 109 / л), n (%) Leukopenia (white blood cell count ≤1.0 × 109 / L), n (%)	25 (78,1)*	35 (50,7)*	60 (59,4)
Медиана длительности лейкопении (диапазон), дней Median duration of leukopenia (range), days	5 (1–56)	6 (1–110)	6 (1–110)
Медиана длительности госпитализации (диапазон), дней Median duration of hospitalization (range), days	40,5 (1–95)*	16 (1–208)*	20 (1–208)
Всего микроорганизмов, из них, n (%): Total microorganisms, including, n (%): S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. lugdunensis S. capitis S. caprae S. warneri	33   17 (51,5) 10 (30,3) 5 (15,2) 1 (3) 0 0 0	69   28 (40,6) 13 (18,8) 24 (34,8) 0 2 (3) 1 (1,4) 1 (1,4)	102   45 (44,1) 23 (22,5) 29 (28,4) 1 (1) 2 (2) 1 (1) 1 (1)

*р <0,05.

 

Таблица 4. Сравнительная характеристика инфекций кровотока и катетер-ассоциированных инфекций кровотока, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Table 4. Comparative characteristics of bloodstream infection and catheter-related bloodstream infection caused by coagulase-negative staphylococci

Показатель Parameter	ИК (n = 20) BSI (n = 20)	КАИК (n = 12) CRBSI (n = 12)	Всего (n = 32) Total (n = 32)
Лейкопения (количество лейкоцитов ≤1,0 × 109 / л), n (%) Leukopenia (white blood cell count ≤1.0 × 109 / L), n (%)	16 (80)	9 (75)	25 (78,1)
Медиана длительности лейкопении (диапазон), дней Median duration of leukopenia (range), days	9,5 (1–56)*	1,5 (1–38)*	5 (1–56)
Медиана длительности госпитализации (диапазон), дней Median duration of hospitalization (range), days	32,5 (1–95)	44,5 (9–84)	40,5 (1–95)
Всего микроорганизмов, из них, n (%): Total microorganisms, including, n (%): S. epidermidis S. haemolyticus S. hominis S. lugdunensis S. capitis S. caprae S. warneri	20   10 (50) 7 (35) 3 (15) 0 0 0 0	13   7 (53,8) 3 (23,1) 2 (15,4) 0 1 (7,7) 0 0	33   17 (51,5) 10 (30,3) 5 (15,2) 0 1 (3) 0 0

*р = 0,015.

 

Всего при инфекции и контаминации выделено 102 штамма CoNS. У 1 больного при КАИК определено сочетание 2 видов CoNS – Staphylococcus epidermidis и S. haemolyticus, остальные эпизоды были мономикробные. Более редкие виды, такие как S. capitis, S. caprae, S. warneri, выделяли только при контаминации образцов. При сравнении видового состава CoNS при инфекции и контаминации ведущую позицию занимали S. epidermidis (51,5 и 40,6 % соответственно); далее следовали при инфекции S. haemolyticus (30,3 %) и S. hominis (15,2 %), а при контаминации, наоборот, – S. hominis (34,8 %) и S. haemolyticus (18,8 %). Видовой состав CoNS при ИК и КАИК был сходным.

Медиана TTD была значимо меньше при инфекции, чем при контаминации CoNS, и составила 14 ч 25 мин против 22 ч 10 мин (р <0,0001) (рис. 1, а). При сравнении TTD при ИК и КАИК получены небольшие временны́е различия (13 ч 31 мин против 15 ч 25 мин; р = 0,59).

 

Рис. 1. Время от постановки флакона в автоматический анализатор до получения сигнала о положительной гемокультуре (time to detection, TTD) при инфекции и контаминации (а) и выделении разных видов коагулазонегативных стафилококков (б)

Fig. 1. Time to receiving a signal about a positive blood culture bottle (time to detection, TTD) in infection and contamination (a) and detection of different species of coagulase-negative staphylococci (b)

 

В зависимости от видовой принадлежности CoNS также выявлены статистически значимые различия по медиане TTD при инфекции и контаминации (рис. 1, б). Так, при выделении из гемокультуры всех 3 основных видов CoNS этот показатель был значимо меньше при инфекции, чем при контаминации, и составил в случае детекции S. epidermidis 16 ч 29 мин против 23 ч 38 мин (р = 0,015), S. haemolyticus – 11 ч 49 мин против 17 ч 56 мин (р = 0,0214), S. hominis – 17 ч 35 мин против 22 ч 11 мин (р = 0,033).

Данные о применении антибиотиков при инфекциях, вызванных СoNS, представлены в табл. 5. Большинству (75 %) больных назначали ванкомицин, даптомицин назначен 3 больным, линезолид – 2 по причине наличия сопутствующей тяжелой инфекции кожи и мягких тканей. Медиана длительности применения антибиотиков составила 11 дней.

 

Таблица 5. Применение антибиотиков при инфекциях, вызванных коагулазонегативными стафилококками

Table 5. Treatment of infections caused by coagulase-negative staphylococci

Антибиотик Antibiotic	Эпизоды инфекции, n (%) Infection, n (%)	Медиана длительности применения антибиотика (диапазон), дней Median duration of antibiotic use (range), days
Ванкомицин Vancomycin	24 (75)	9 (6–16)
Даптомицин Daptomycin	3 (9,4)	13 (11–14)
Пиперациллин / тазобактам или цефоперазон / сульбактам Piperacillin / tazobactam or cefoperazone / sulbactam	3 (9,4)	8 (7–13)
Линезолид Linezolid	2 (6,2)	11,5 (11–12)
Всего Total	32	11 (6–16)

 

Выживаемость в течение 30 дней при инфекциях, вызванных СoNS, у пациентов с заболеваниями системы крови составила 96,9 % (рис. 2). Не выявлено случаев атрибутивной летальности. Летальный исход зафиксирован у 1 (3 %) из 32 больных вследствие ИК, вызванной K. pneumoniae с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра, на фоне резистентного течения острого миелоидного лейкоза.

 

Рис. 2. Выживаемость при инфекциях, вызванных коагулазонегативными стафилококками, у пациентов с заболеваниями системы крови

Fig. 2. Survival in infections caused by coagulase-negative staphylococci in patients with blood diseases

 

Обсуждение

В нашем исследовании представлена характеристика эпизодов инфекции и контаминации при выделении CoNS из гемокультуры от пациентов с заболеваниями системы крови. По результатам работы можно представить основные выводы:

1) отмечена высокая частота контаминации гемокультуры CoNS (68,3 %). Инфекция, вызванная CoNS, определена только в 31,7 % случаев и классифицирована как ИК в 62,5 % эпизодов и КАИК – в 37,5 %;

2) в случаях контаминации при сравнении с инфекцией значимо чаще выявлено выделение CoNS из гемокультуры вне лейкопении, отмечены более продолжительное TTD и более короткий период госпитализации больных;

3) при контаминации гемокультуры спектр CoNS был шире, чем при инфекции, и представлен видами, которые встречаются более редко;

4) не зарегистрировано случаев атрибутивной летальности при инфекции, вызванной CoNS.

Нами определен высокий процент контаминации гемокультуры CoNS (68,3 %), но аналогичные результаты представлены и другими исследователями. Так, в многопрофильном стационаре США при анализе 405 случаев выделения CoNS из гемокультуры от иммунокомпрометированных больных контаминация составила 78 % (n = 316), а ИК – только 22 % (n = 89) [9]. В проспективном исследовании из Испании среди 269 эпизодов частота контаминации гемокультуры CoNS также была высокой и достигала 64 % (n = 172), а ИК – всего 36 % (n = 97) [10].

В нашем исследовании продемонстрирован более широкий видовой состав CoNS при контаминации гемокультуры, чем при инфекции, – 6 видов. Реже встречающиеся виды, такие как S. capitis, S. caprae, S. warneri, зарегистрированы только при контаминации, а ведущую позицию занимали S. epidermidis как при инфекции, так и при контаминации гемокультуры. По результатам других исследований наиболее часто детектируемым из гемокультуры видом также является S. epidermidis, что может быть обусловлено его наибольшей распространенностью. S. epidermidis колонизирует в норме до 98 % поверхности кожных покровов, в то время как S. haemolyticus и S. hominis наиболее часто определяются на коже подмышечных и паховых складок, а S. capitis – преимущественно на волосистой части головы [11]. В исследовании из Италии среди 89 эпизодов ИК также наиболее распространен S. epidermidis (62,9 %), 2-ю позицию занимали S. haemolyticus (14,6 %) и S. hominis (14,6 %), реже – S. capitis (6 %) и S. lugdunensis (2,2 %) [12]. В работе S. Osaki и соавт., как и в проведенной нами, в качестве контаминанта гемокультуры чаще определяли S. hominis в сравнении с S. haemolyticus и S. capitis [13].

Немецкой группой исследователей изучен видовой состав CoNS, выделенных из гемокультуры, за исключением S. еpidermidis [14]. Наиболее часто из гемокультуры при ИК детектировали S. haemolyticus (50 %; n = 28), далее следовали S. hominis (23,2 %; n = 13), S. capitis (21,4 %; n = 12) и S. lugdunensis (5,4 %; n = 3). Только при контаминации гемокультуры выделяли такие редкие виды, как S. auricularis, S. caprae, S. schleiferi, S. pettenkoferi, S. saccharolyticus и S. simulans. Кроме того, при контаминации гемокультуры определено продолжительное TTD – более 36 ч. В этом исследовании контаминация гемокультуры CoNS отмечена у 77 % (194 из 252) больных.

В одноцентровом исследовании из Испании предложены следующие критерии различий между ИК и контаминацией гемокультуры CoNS: оценка состояния больного по шкале Чарлсона ≥3 баллов, нейтропения (число нейтрофилов <1,0 × 10⁹ / л), наличие ЦВК, выделение из гемокультуры S. epidermidis и TTD менее 16 ч. Положительная прогностическая ценность составляла 83 % [10]. В нашем исследовании также получены значимые различия по медиане TTD при сравнении инфекции и контаминации: этот показатель был значимо меньше при инфекции (14 ч 25 мин), чем при контаминации (22 ч 10 мин). Также нами продемонстрировано, что большинство ИК и КАИК (80 и 75 % соответственно) развились в период лейкопении, в отличие от контаминации гемокультуры, которую значимо чаще, чем инфекцию, регистрировали вне лейкопении. Кроме того, при анализе длительности лейкопении нами показано, что при КАИК ее продолжительность значимо меньше, чем при ИК (1,5 дня против 9 дней; p = 0,015).

Дополнительно в нашем исследовании выделен такой критерий, как медиана длительности непрерывной госпитализации больных, и этот показатель был значимо больше при инфекции CoNS (40,5 дня против 16 дней; р = 0,02), особенно при КАИК (44,5 дня против 16 дней; р = 0,028), чем при контаминации. При длительном пребывании больных в стационаре и наличии ЦВК увеличивается вероятность колонизации поверхности катетера CoNS, происходит образование биопленок и возрастает риск развития инфекции [15]. По результатам исследования М. В. Спирина и соавт. показано, что риск развития КАИК при использовании туннелируемых ЦВК был выше после 150-го дня эксплуатации [16].

В связи с резистентностью CoNS к бета-лактамным антибиотикам, составляющей до 95 %, для лечения инфекции необходимы ванкомицин, даптомицин, линезолид [3, 4, 17, 18]. По данным российского многоцентрового исследования (2003–2005), среди CoNS, выделенных из гемокультуры от больных гемобластозами, устойчивыми к оксациллину, отмечены 75 % (89 из 118) штаммов [19]. В проведенном нами исследовании в 75 % случаев инфекции отмечено излечение при назначении ванкомицина; медиана длительности терапии составила 9 дней.

Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных заболеваний, антибактериальную терапию при КАИК, вызванных CoNS, следует проводить в течение 5–7 дней после удаления ЦВК [20]. В ретроспективном когортном исследовании (2008–2016) проанализированы 184 эпизода КАИК, вызванных CoNS, включая пациентов с заболеваниями системы крови [21]. Антибиотики получали 76 % больных; медиана длительности антимикробной терапии составляла 10 (5–15) дней; преобладало назначение ванкомицина (73 %). Второй группе больных (24 %) противомикробную терапию не проводили, и их излечение достигнуто после удаления ЦВК. В обеих группах сравнения не получено статистически значимой разницы в излечении. Однако в группе пациентов с антимикробной терапией преобладали больные гемобластозами (49 % против 6 %; p <0,001). Авторы подчеркивают, что полученные результаты могут быть неприменимы у больных с глубокой нейтропенией (количество лейкоцитов <0,5 × 10⁹ / л) [21]. Основными при лечении инфекций в онкогематологии являются рекомендации Европейской конференции по инфекциям при лейкемии, согласно которым при клинически и микробиологически доказанной инфекции длительность применения антибиотиков должна составлять не менее 7 дней, включая длительность нормальной температуры не менее 96 ч и полную регрессию очагов инфекции [22]. В связи с тем что CoNS не вызывают пневмонии, критерием излечения является нормализация температуры.

Летальность при инфекциях, вызванных CoNS, невысокая. В нашем исследовании атрибутивная летальность отсутствовала. В проспективном когортном исследовании (2009–2011) у 78 больных гемобластозами и нейтропенией зарегистрировано 29,4 % (n = 23) ИК, вызванных CoNS. Летальность в течение 28 дней при ИК, вызванных CoNS, в сравнении с ИК, обусловленными другими возбудителями, составила 4,3 % против 32,7 % соответственно (р = 0,009; отношение рисков 0,09; 95 % доверительный интервал 0,01–0,74). В группе больных с летальным исходом при всех ИК статистически значимо чаще отмечены рецидивирующее течение основного заболевания и применение программ высокодозной химиотерапии (р = 0,01) [23].

Заключение

Определена высокая частота контаминации гемокультуры CoNS, в связи с чем крайне важно соблюдение техники взятия крови для микробиологического исследования. Необходимо проводить взятие крови от больного одновременно в несколько флаконов, оптимально – в 4. Контаминация образцов крови, в отличие от инфекции, характеризуется выделением из гемокультуры CoNS, включая более редкие виды, у больных без лейкопении, более длительным TTD и более коротким периодом госпитализации больных. При контаминации гемокультуры не следует проводить лечение антибиотиками, так как их необоснованное назначение может вызывать развитие нежелательных явлений и лекарственного взаимодействия, а неправильная диагностика затруднит поиск истиной этиологии инфекционного процесса у больного. При инфекции, вызванной CoNS, атрибутивная летальность отсутствовала.

About the authors

Anna A. Novikova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5339-2675
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

Galina A. Klyasova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5973-5763

MD, DSc (Med.), Professor, Head of the Laboratory for Clinical Bacteriology, Mycology and Antimicrobial Therapy

Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

A. V. Fedorova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3919-1150
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

L. L. Speranskaya

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

Z. T. Fidarova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0934-6094
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

L. A. Kuzmina

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6201-6276
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

E. O. Gribanova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4155-7820
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

E. E. Zvonkov

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2639-7419
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

A. U. Magomedova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4263-8275
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

M. V. Solovev

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7944-6202
Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

Elena N. Parovichnikova

National Medical Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia

Email: annanovikova11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6177-3566

MD, DSc (Med.), Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director

Russian Federation, 4 Novyy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167

References

Supplementary files